内科护理讲义循环系统南华.docVIP

第二节 循环系统疾病病人常见症状体征的护理 [心源性呼吸困难] 又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。最常见的病因是左心衰竭，也可出现于右心衰竭、心肌病、心包炎、心脏压塞时。 心源性呼吸困难常有下列表现形式： ①劳力性呼吸困难：是最早出现也是病情最轻的一种。其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动类型如快步行走、爬楼梯、一般速度步行、吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。 ②夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。 ③端坐呼吸：病人平卧时有呼吸困难，常需高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。 1．护理评估 (1)病史 询问呼吸困难发生与发展的特点，呼吸困难的表现形式或严重程度，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴随症状。随着呼吸困难的逐步加重，对机体活动耐力的影响，能否生活自理，病人是否有精神紧张和焦虑不安。 (2)身体评估 包括呼吸频率；节律及深度；脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绀；颈静脉有无充盈怒张等。胸部体征：双肺有无湿哕音或哮鸣音，罗音的分布是否随体位面改变。心脏检查：心率、心律、心音的改变，有无奔马律。 (3)实验室及其他检查 评估血气分析，判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况。胸部X线检查有助于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。 2．常用护理诊断 (1)气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 (2)活动无耐力 与氧的供需失调有关。 (3)焦虑 与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。 3．目标 (1)病人呼吸困难明显改善或消失。 (2)活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。 (3)情绪稳定，能积极配合治疗与护理。 4．护理措施及依据 (1)气体交换受损 1)休息与体位 保持室内空气新鲜，病人衣服宽松，盖被轻软，减轻病人憋闷感。嘱病人卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。 2)给氧 予氧气间断或持续吸人，根据缺氧程度调节氧流量，根据病情选择合适的湿化液。 3)遵医嘱用药 如给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。用药的目的是改善肺泡通气。静脉输液时严格控制滴速，通常是20—30滴／分，防止诱发急性肺水肿。 4)密切观察病情变化 如呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等。 (2)活动无耐力 评估病人活动耐力 了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大。 2)制定活动目标和计划 根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人的信心。 3)监测活动过程中反应 若病人活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征。 4)协助和指导病人生活自理 病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动；在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人生活自理给予理解和支持，不要让病人养成过分依赖的习惯。护士还应为病人的自理活动提供方便和指导，如：抬高床头，使病人容易坐起；利用床上小桌，让病人可以坐在床上就餐；指导病人使用病房中的辅助设备如床栏杆，椅背，走廊、厕所及浴室中的扶手等，以节省体力和保证安全；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；教给病人保存体力、减少氧耗的技巧，如以恒定的速度进行自理活动或其他活动，在较长活动中穿插休息，有些自理活动如刷牙、洗脸、洗衣服等可坐着进行。 5)出院指导 出院前根据病人居家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划；根据病情指导病人在职业、家庭、杜会关系方面进行必要的角色转换。 (3)焦虑 1)提供良好的休息环境 保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。 2)心理支持 多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，取得病人的信任。鼓励病人充分表达自己的感受。告知病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情继续进展，缓解症状；相反，焦虑不利于呼吸困难的改善，甚至加重病情。 3)指导病人运用恰当的应对技巧…如换一个角度来思考问题，允许自我发泄，阅读，听音乐等。 4)家