围术期高血压的处理-中华麻醉在线.docVIP

围术期高血压的处理 鲁开智　　 陶国才 毕　敏 第三军医大学西南医院麻醉科 重庆 400038 围术期高血压甚为常见，其发生率为30~60%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。世界卫生组织/国际高血压联盟130/85 mmHg。高血压的定义是，未服用抗高血压药情况下，收缩压≥18.7kpa(140mmHg) ，舒张压≥12.0kpa(90mmHg)。WHO/ISH的血压分类有3级：Ⅰ级高血压（轻度）为140~159/90~99mmHg；Ⅱ级高血压（中度）为160~179/100~109mmHg；Ⅲ级（重度）为＞180/110mmHg（表1）。 表1：血压水平的定义和分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 亚组：临界高血压 140-149 90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 二、围术期高血压的原因 1．原发性高血压，约占90%~95%，原因未明。主要因素有：(1)与钠摄入过多及排钠障碍有关；(2)肾素~血管紧张素~醛固酮系统失调；(3)细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低；(4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调等。 血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。 高血压的发生机制不外乎心排血量的增加或/及外周阻力的增加（图1）。 图1：血压构成的主要因素 2．继发性高血压 约占5%~10%。 又称症状性高血压，血压升高是某些疾病的一种表现。 分四大类： （1）肾性：肾丝球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾动脉狭窄。 （2）内分泌性：嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴氏综合征，妊娠毒血症。 （3）血管性：主动脉缩窄或多发性大动脉炎，上肢血压升高及下肢血压降低。 （4）神经性，头部外伤，脑肿瘤或血肿。 3．麻醉过浅或镇痛不全。 4．麻醉操作，喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引。 5．缺氧和CO2蓄积。 6．其他①颅内手术牵拉或刺激颅神经；②颅内压升高；③CPB流量过大或周围阻力增高；④使用升压药不高；⑤尿潴留；⑥寒冷及温度过低；⑦术后伤口疼痛、咳嗽、恶心、呕吐等；⑧术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多。 三、抗高血压药物选择 抗高血压药物根据作用部位和机制不同分为五类：①利尿药；②血管扩张药；③肾上腺素受体阻滞药，包括α~和β~受体阻滞药；④钙拮抗药；⑤血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）。 降压治疗策略为强调降压的同时，结构改善，逆转或缓解靶器官的功能，预防心肌缺血及脑血管意外等并发症。 1．利尿药 主要是噻嗪类和袢利尿剂，通过减少容量能有效地降低血压，并减轻体重。 噻嗪类：氢氯噻嗪25mg/d，氯噻酮25~50mg/d。低钾血症致心律失常，低血钾可增强非去极化肌松药作用。血钾低于3.5mmol/L。 安体舒通类：保钾利尿药，氨苯喋啶50mg/d，高钾血症，琥珀胆碱可