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輔具評估報告書輔具項目編號名稱：一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓：□□有 7-2. (舊制類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：二、使用評估 與輔具使用之(影響部位： 　 ＿＿ ) □視覺障礙(低視能/全盲) □(疾病名： 　　 　 　 )□癌症(影響部位： 　 ＿＿ ) □視覺：□□異常 □喪失 □其他： (3)視知覺：□正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) □(4)視力可見之最佳天候及最佳時段： 天候：□無差別 □大晴天 □晴天 □陰天 □雨天 時段：□無差別 □清晨 □上午 □下午 □黃昏 □晚上 (5)明/暗適應：□可 □不佳 (6)聽覺：□正常 □異常 □喪失 □其他： (7)執行粗大動作能力： 站 平地行走 斜坡行走 樓梯行走 跨越門檻 獨立完成 □ □ □ □ □ □ 部分協助 □ □ □ □ □ □ 大量協助 □ □ □ □ □ □ 無須評估 □ □ □ □ □ □ (8)執行精細動作能力： 個別手指動作 抓握能力 功能操作 右手 左手 右手 左手 右手 左手 良好 □ □ □ □ □ □ 尚可 □ □ □ □ □ □ 不好 □ □ □ □ □ □ 極差 □ □ □ □ □ □ 無須評估 □ □ □ □ □ □ (9)是否有特殊生活習慣或嗜好：2. 活動與參與： 家中所要扮演之角色：居家工作者外出工作者家務執行者 其他執行日常活動：3. 使用情境： 主要照顧者：　　　　 　 居住情形：獨居與家人同住其他： (3)住宅型式：磚造平房木造平房透天厝公寓集合式住宅 生活起居涵蓋樓層：有電梯(或爬梯機)無電梯(或爬梯機)目前主要居家移行/移位輔具：水平移行(含跨越門檻)：垂直移行：. 居家環境與輔具評估： (1)個案/家屬主訴：  (2)居家環境平面圖、使用情境相關說明及改善建議：建議標示出各空間位置、個案動線等，欲改善空間可標明空間尺寸，並標明欲改善項目之相關數據，可附照片輔助說明，如：有多間浴廁空間需改善則需逐間說明)現況問題說明圖片 改善建議說明圖片 1. 環境現況與改善建議： 居家空間位置 環境現況 改善建議 住宅大門口(請見「附表-A」)住宅內通路(請見「附表-A」)浴廁空間(請見