云南食品药品监督检验研究院.doc

云 南 省 食 品 药 品 监 督 检 验 研 究 院 委托检验协议 委托方信息 委托单位： 此栏由工作人员填写 详细地址： 受理人员： 联系人： 邮编： 评审情况： 电话： 手机： 提供资料：□ 单位介绍信或法人委托书原件 □批件 □ 单位资质证明 □ 质量标准 □ 自检报告 □ 其他： 日期： 年 月 日 备注： 样品信息 样品名称： 批准文号： 标示生产单位或产地： 规格： 批号： 生产日期： 有效期至： 包装： 包装规格： 送检数量： 样品储存要求 □常温 □阴凉 □冷藏 □其它： 余 样 处 置 授权承检方处理：□同意 □不同意（处理方式： ） 检 验 要 求 检 验 类 别 □ 委托检验 □ 注册检验 □ 其它（ ） 检验依据： 检验项目： 报告方式：□检验结论 □检验结果 分包意向：□同意 □不同意 报告交付 交付方式 □ 自取 □ 其他（ ） 接收人或地址若与上述有所不同，请说明： 报告份数 □ 1份 （ ）份 收费金额 元 委托方经办人仔细阅读下列文字表述，确认后签字： ①委托方保证提供的所有相关信息和资料的真实性，并承担相应责任；因委托方送样、表述不真实造成的一切损失及责任由委托方承担。②被委托方只对来样负责。③若委托方未提出特殊要求，检验标准采用被委托方现行有关标准；委托方未提供标准的，被委托方对结果将不予判定。④委托方同意检测及其它服务按此协议的条件进行，并支付所需的费用和提供必要的合作。⑤检测要求的更改必须以书面方式提出申请。⑥除另有约定外，应在检验费付清之后方可安排检验；遇不可抗力，本院有权推迟执行或取消合同。⑦本协议书签定后15日内未提交交费凭证或在检验过程中因特殊原因（包括未提供标准物质、缺少特殊试剂、检验标准或标准问题等）不能检验，经与委托方联系，30日内未获答复者，将视为自动放弃检验，样品不予保管。⑧检验中若发现样品质量存在安全问题，或严重违反食品药品相关法律法规的，我院将依照程序上报食品药品监管部门，不再履行保密义务。⑨对我院报告如有异议，请在收到报告之日起15日内，以书面形式向我院或法规要求的相关机构提出。 其它特殊约定和说明：□无 有： 委托方经办人（应能证明身份）签名： 年 月 日 （身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□） 云南省食品药品监督检验研究院地址：昆明市盘龙路28号 邮编：650011 业务办Email：ynfdcywk@163.com 受理咨询电话：（087163138578 报告书查询电话：（0871 传真：（0871 编号：YNIFDC/RT-072-2016