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精选第一节 术前肝脏功能评估 全网发布：2011-06-23 21:59 发表者：毛一雷 (访问人次：244) 正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，多数人可耐受70%的肝切除。但是，我们所面对的国内肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度的肝损害，影响了肝脏的储备功能和再生能力。另外，在我国目前的医疗状况下，部分患者被确诊为肝癌时肿瘤已发展到中晚期，肿瘤体积通常较大，这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏储备功能进行准确的评估显得尤为重要。有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术，从而造成了一些死亡率和高并发症发生率；而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位，由于评估系统不够完善，手术医师没有把握而放弃了手术治疗。北京协和医院肝脏外科毛一雷从20世纪60年代开始，各国学者便开始寻求能准确反映肝脏储备功能的敏感指标，以在术前评价肝脏储备状况，术中预计肝最大安全切除范围，同时判断预后。结合我院在肝功能评估方面所做的工作，简要介绍目前临床上常用的几种肝功能评估方法。?一、Child 评分Child和Turcotte在1964年首先提出了包含腹水、肝性脑病、胆红素和白蛋白这四项指标的Child-Turcotte评分系统。 Pugh在1972年改进了这一系统，加入了凝血功能（PT或INR）。类似的评分系统还包括Child-Campbell评分和ANS评分等。Child-Pugh评分（表1）在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立了标准。在术前评估方面，一般认为Child C级是肝切除术的禁忌征，A级相对安全，B级则依患者具体情况而定，但Child评分无法对肝切除的安全范围作出评估。表1、Child-Pugh评分分级标准分值123白蛋白（g/dl）3.52.8-3.52.8胆红素（mg/ml）22-33PT（大于正常s）44-66腹水无早期、易控制难控制脑病分级无1-2级（轻度意识紊乱/嗜睡）3-4级（明显）A级：5-6分；B级：7-9分；C级：=10分然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。?二、ICG及Makuuchi标准吲哚青绿15分钟滞留试验（indocyanine green 15 retention, ICG R15），吲哚青绿（ICG）经静脉注入患者体内，与α1脂蛋白和白蛋白结合，被肝摄取，通过载体介导的途径由肝脏排入胆道。在此过程中ICG不会被代谢分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于测定。其检查在清晨空腹进行，一次静脉注入一定剂量的ICG（1.0或5.0mg/kg），注射前及后第5、10、15分钟各抽血并分离血清，在波长805nm行光电比色查ICG浓度，进而计算15分钟潴留率（ICG R15）和最大廓清率（ICG Rmax）。为减少多次采血的创伤和烦琐的弊端，有日本学者提出了脉动式ICG分光光度仪分析法：通过检测在805nm、940nm两波长下的吸光度比值，利用脉搏光度法原理就可以求得ICG和血红蛋白浓度比，将外周血测得的血红蛋白浓度值就能得到ICG浓度。此法目前已在国内应用。ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞功能，同时肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会影响排泄。在现有的肝功能评估方法中，ICG R15可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。Fan等认为，对于肝硬化患者，ICG R1514％，半肝切除是可行的，但当ICG R1514％时，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者的3倍。在日本新近的肝细胞肝癌诊疗指南中，ICG R15主要用于对肝功能Child B级的患者进行术前肝功能评估。目前，Makuuchi等人已经建立了基于ICG R15的临床综合评估体系（图1)，用于术前评估安全切除范围，在日本国内得到了较为广泛的认可和应用。图1、Makuuchi基于ICG R15的术前临床综合评估体系 ??MELD评分很多年前就已有人发现肌酐和血钠水平是肝硬化晚期患者的重要预后因素。2000年，由Mayo Clinic领导的一项多中心临床研究随访了231例TIPS术后的患者，采用COX比例风险模型进行了生存分析，最终获得了MELD评分，公式如下：MELD=11.2×ln(INR)+9.75×ln(Cr)+3.78×ln(TBil)+6.43200