台北市政府社会局101年度低收入户暨弱势儿童和少年医疗补助.docVIP

臺北市政府社會局101年度低收入戶暨弱勢兒童及少年醫療補助 申請應備文件及受理單位說明表 壹、補助對象： （一）合於社會救助法規定之低收入戶、中低收入戶內兒童及少年。 設籍本市未滿18歲，且符合下列資格之ㄧ者： 1.家庭條件符合下列三項情形之早產兒、罕見疾病、重病兒童或少年、發展遲緩兒童及一般市民，其扶養義務人無力支付醫療費用者，或因懷孕、生育而遭遇困境之兒童、少年及其子女： (1)其家庭總收入按全家人口平均分配，每人每月未超過本市最近一年平均消費支出。 (2)全家人口存款(含股票投資)本金及有價證券按面額計算之合計金額，平均每人不超過新臺幣15萬元。 (3)全家人口之土地及房屋價值合計未超過新臺幣650萬元者。 2.符合領取本市弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助資格者。 3.兒童及少年保護個案。 4.本局安置於立案之公私立兒童少年安置機構、教養機構或寄養家庭之兒童及少年。 貳、申請時共同應備文件： 1.符合低收入戶或中低收入戶兒童及少年應檢附低收入戶或中低收入戶證明。 2.早產兒、符合行政院衛生署公告之罕見疾病兒童及少年全民健康保險重大傷病卡全民健康保險規定應自行負擔之住院費用 具領人之郵局或台北銀行存摺封面影本。 全戶所得及動產證明（已檢附本市低收入戶、中低收入戶證明或弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助資格核定公文影本者免附）。 醫療診斷證明書（正本）。 最近6個月內之醫療費用收據，或以醫療院所開具之收費通知單辦理直接撥付醫院（正本；6個月以上者恕不受理）。 二、安置暨保護兒童及少年個案所需健康檢查費、醫療費或接種疫苗費 兒童及少年福利科 1999轉6972-6974 （外縣市請撥02 補助健康檢查費應檢附醫療院所繳費單據正本。 補助兒童及少年保護個案之醫療費應檢付醫療院所診斷證明書及繳費單據正本。 補助肺炎鏈球菌疫苗施打應檢附家長同意書、醫療院所施打疫苗之相關證明及繳費單據正本（本項目限補助本市立案之公私立安置機構之5歲以下幼童）。 三、為確認身分所作之親子血緣鑑定費用未婚懷孕生產、流產醫療費用以特殊境遇家庭扶助條例未補助之費用為限協助繳納前未保、中斷和欠繳之全民健康保險費 本項補助內容及標準： 針對本市兒少保護個案、安置於立案兒少安置機構、寄養家庭，或經本局社工員評估有健保欠費情況並需予協助清償之弱勢兒少，協助其繳納前未保、中斷和欠繳之全民健康保險費。 執行與辦理方式：依社工員檢視評估提出，每名兒少本局以協助清償1次健保欠費為原則，以維公平正義： 每年3月由本局彙整弱勢兒少名冊，送行政院中央健康保險局臺北業務組辦理清查與補助事宜。 未及於上述時間申請之兒少，經本局社工員評估有立即清償欠費需求，方能維護就醫權益者，檢附社工員評估報告、欠費明細(如繳款單)及相關文件，送局辦理審核事宜。 七、其他經評估 基本資料 申請人 病患姓名 性別 男□ 女□ 出生年月日 民國（前） 年 月 日 身分證字 號 電話 日：______________夜：_______________ 手機：_______________________________ 戶籍地 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 住居所 縣市 鄉鎮市區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 就業處所 縣市 鄉鎮市區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 通訊地址 □同戶籍地 □同住居所 □同就業處所（公司名稱 ） 身 分 低收入戶卡號：□□□□□-□ 中低收入資格： 年 月 日北市社 字第 號函 （如您曾申請中低收入老人生活津貼且符合資格，請填具核准之公文文號） 就醫資料 醫院（診所）名稱 醫療費用 元 住院日期 民國 年　月　日 出院日期 民國　　年　　月　　日 本次係第幾次申請 第 次 前（幾）次已補助金額 （如係第一次申請可免填寫） 元 基本資料 具領人 □同申請人（可免填） 姓名 與患者關係 □父□母 □其他監護人 □家屬________________ □其他________________ 電 話 日：_____________ 手機：___________ 身分證字 號 戶籍地址 區