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ICU重症病人 侵袭性真菌感染防治 北京大学人民医院ICU 安友仲 100044 侵袭性真菌感染（Invasive Fungal Infection，IFI），是指生理状态下的条件致病真菌穿过机体屏障侵犯正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊液…)，在其中定植并引发局部组织和全身感染的病理过程。相对于皮肤、毛发、指（趾）甲等浅部体表组织而言IFI是一类主要在医院内获得的真菌感染，往往发生于机体组织灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障损害的危重病人。近年来,随着医学科学的发展和临床治疗水平的进步,越来越多的危重病人得以接受各种加强治疗,特别是器官移植手术在我国的迅速展开,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大,深部真菌感染的报告日渐增加。由于深部真菌多发生于机体免疫力低下，器官功能障碍的病人，常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多系统器官，合并或导致严重的全身感染（Severe Sepsis），而且治疗手段有限，预后差，死亡率高，因此已日益受到越来越多的临床医师，特别是危重症医学医师的关注和重视。深部真菌感染的出现，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中，抵抗炎症的一方的力量已处于劣势，此时器官功能损伤已达到了极其危重的阶段，必须全力支持和调整机体的免疫功能，“扶正祛邪”，及时而合理地控制和消除致病真菌，以挽救病人的生命。 深部真菌感染的流行病学变化 已知的能够引起人类疾病的真菌目前约有270余种，其中大部分为侵犯毛发、皮肤及指（趾）甲的浅部真菌；而侵犯内脏器官和血液的深部真菌则较少，包括孢子丝菌、球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、念珠菌、隐球菌、曲霉菌和毛霉菌等，多在机体免疫力低下，皮肤黏膜损伤，防御屏障功能衰弱的情况下引起感染，故又称之为条件致病真菌。其中念珠菌属的白色念珠菌常常定植于人们的消化道、口咽部、阴道以及皮肤黏膜等处，而曲霉、隐球及毛霉等真菌则多存在于空气、土壤特别是潮湿的环境，经常通过呼吸道侵入免疫力低下的机体。这些条件致病真菌，正是临床上深部真菌感染的主要致病菌。 在过去的20年中，全世界各国的医院内获得性感染病人有了显著增加，特别是在西方国家和我国大中城市的大型教学医院，院内获得性深部真菌感染更有着引人注目的增长。美国医院内感染监测系统（NNIS）报告，医院内深部真菌感染的发病率在20世纪80年代为全部住院病人的2‰，而在20世纪90年代即已上升了近1倍，达到3.8‰；其中外科ICU病人的感染率上升了124%，在烧伤和创伤病人甚至达到16.1‰! 自20世纪90年代初以来,念珠菌感染在美国即一直占据着血源性感染的第4位,约占10%-15%；真菌感染约占到全美院内获得性感染的8%。国外学者的一组8千多例的尸检资料报告，死亡病人的深部真菌感染率在1978~1982年为2.2%,1983~1987年升至3.2%,而1988~1992年更达到5.1%。 我国学者的大宗尸检报告提示,在1953 ~ 1973年间,死亡病人深部真菌感染率为1.54%,而在1973 ~ 1993年间,已上升为5.6%。在一组1921 ~ 1980年间的488例深部念珠菌感染病例的报告分析中，2/3以上的病例报告于1970年代。 深部真菌感染显著上升的主要原因，在于随着医疗技术水平的提高和发展，危重病人比例相对增加、生命相对延长，而其机体抵抗力削弱，使得多种条件致病真菌的定植和感染大幅度增加。真菌定植和感染的危险因素列于表1。 表1 深部真菌定植与感染的危险因素 急性肾功能衰竭 Gram’s阴性菌感染脓毒症 高龄病人 颅脑外伤 应用广谱抗生素 恶性肿瘤 烧伤病人 多发创伤 接受糖皮质激素治疗 器官移植 糖尿病 机械通气 肠外营养 深静脉置管 胃肠道手术（尤多次手术） 腹膜炎或腹腔脓肿 深部真菌定植的最常见部位为口咽部和下消化道；一旦发生感染，好发部位依次为呼吸系统、泌尿系统、循环系统以及（中枢）神经系统。消化道，特别是腹腔（脓肿）感染，真菌也是重要的原因之一。 深部真菌感染的危险性不仅在于其逐渐增加的发病率，而且由于其易感人群多为基础状态较差的危重病人，一旦感染，其住院天数和死亡率甚高。法国学者对1995~1997年间巴黎32