“重塑未来”慈善公益活动救助申请表.doc

编号： 中国肢协“重塑未来”慈善公益活动 救助申请表 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 邮编： 申请日期： 年 月 日 申 请 须 知 1. “重塑未来”慈善公益活动救助申请表由中国肢残人协会重塑未来慈善公益 活动组委会印制并负责解释； 2. “重塑未来”慈善公益活动救助对象为贫困肢残人，详见《中国肢残人协会 “重塑未来”慈善公益活动救助标准》； 3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料 的真实性和完整性； 4. 本申请表的递交并不表明肯定获得免费救助； 5. 重塑未来慈善公益活动组委会负责所有申报资料的审核和存档工作； 6. 得到“重塑未来”慈善公益活动救助的贫困肢残人，重塑未来组委会承担救 助对象的相关救助费用，详见《中国肢残人协会“重塑未来”慈善公益活动 救助标准》。 7. 对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助，已 救助的将追究其相关责任。 8. 重塑未来慈善公益活动组委会已将免费手术的治疗目的、手术风险向救助对 象进行了详细的解释和说明。救助对象对此完全知情，并完全理解组委会所 做的解释和说明，自愿接受手术。 9. 救助对象有责任和义务为组委会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合 评审组委会的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有规定。 患者或患儿监护人签字： 年 月 日 “重塑未来”慈善公益活动 救助申请表 省（区、市）： 编号： 姓名 性别 籍贯 大头照 年龄 出生日期 婚姻状况 职业 学历 民族 通讯地址 身份证号 座机： 残疾证号 手机： 肢体疾病类型：（患病序号及名称） 既往病史 注：既往病史须如实填写，如刻意瞒报将取消救助资格。 个人情况 填表人： 附件一 申请人照片 （申请人正面照片粘贴处） （申请人侧面照片粘贴处） （申请人患处正面照片粘贴处） （申请人患处侧面照片粘贴处） 附件二 家庭情况照片 （申请人家庭情况照片一粘贴处） （申请人家庭情况照片二粘贴处） “重塑未来”免费救助所需证明材料列表 1-6项为必须提供，7-9项为尽量提供 □ 1. 患儿身份证明：户口本或身份证 ---复印件 □ 2. 患儿监护人双方的身份证正反面---复印件 □ 3. 患儿监护人双方的户口本 ---复印件 □ 4. 由乡、镇以上政府部门开具的贫困证明---原件 □ 5. 患儿二代残疾证---复印件 □ 6. 救助对象本人正面、侧面全身照及患处正面、侧面外观照各1张，共计4张。 □ 7. 残疾患处X光片。 □ 8. 提供反映家庭经济情况的照片---2-3张 □ 9. 以往诊断病历（扫描件、复印件均可）。 以下由重塑未来组委会工作人员填写： 材料签收人：___________ 签收时间：________________ 快递公司和单号:_____________________ 重塑未来 改变人生 2 ____________________________________________________________________________________________ 地址：北京市西城区西直门南小街甲188号2号楼106室 邮政编码：100034 电话：010 邮箱：2892117469@