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佛山市医疗保险定点零售药店申办 提交材料清单 申办机构全称： 联系人： ;联系电话： 电子邮箱: 序号 材料名称 份数 接收份数 备注 1 佛山市医疗生育保险定点零售药店资格申请表（纸质及电子表格） 3 纸质材料2份，电子表格1份。 2 药品经营许可证（复印件） 1 核对原件 3 《药品经营质量管理规范认证证书》（复印件） 1 核对原件 4 营业执照（复印件） 1 核对原件 5 法定代表人身份证（复印件） 1 核对原件 6 组织机构代码证（复印件） 1 核对原件 7 《执业药师证》《执业药师注册证》（与申请单位一致） 1 核对原件、注册地址与申请单位一致 8 工作人员花名册 1 9 服务场所产权或租赁合同相关资料(复印件) 1 核对原件 10 企业负责人身份证（复印件） 1 核对原件 11 社保机构要求的其他材料 申办人须承诺对以上所提交的材料真实性负责，并承担相应法律责任。 抄录以上粗体字部分