梁萍超声引导下介入治疗临床应用.docVIP

超声引导下介入治疗临床应用 解放军总医院超声科 梁萍 近年来，超声引导下各种囊肿、脓肿的引流应用及固化治疗已由最初作为外科治疗的补充手段发展成为今天的首选治疗方法；超声引导下间质介入性治疗肝癌在临床非手术治疗领域中也占有越来越重要的地位。 一、超声引导下囊肿、脓肿穿刺抽吸和置管引流 近10年来，随着超声仪器、穿刺技术和各种针具及引流管的发展，超声引导下对腹部囊肿、脓肿及局部积液的治疗已由原来的辅助治疗地位变为今天的首选治疗方法[1]。超声引导抽吸引流主要有以下优点：（1）实时超声下的精确穿刺，可以清楚地观察针尖的位置；（2）超声仪轻便可移动，部分引流可以在床旁进行；（3）彩色多普勒的应用可鉴别介入操作过程中的血管结构；减少出血并发症的发生；（4）超声仪相对便宜，而超声引导下的介入治疗省时经济；（5）无放射损伤。 超声引导下囊肿抽吸及酒精硬化治疗，具有良好的疗效。我院[1]近年来在超声引导下穿刺抽吸并用无水酒精硬化治疗肝囊肿及肾囊肿共219例，治疗以后半年以上复查, 216 例囊肿明显缩小或消失, 其中90% 的囊肿一次治愈, 少数大囊肿经过2 次治疗后明显缩小或消失。因此, 超声引导下的囊肿抽吸和酒精硬化治疗已成为肝囊肿和肾囊肿的首选治疗方法。 腹部脓肿是一种常见的严重疾病, 如未能及时诊断和引流,尽管应用大剂量抗生素治疗, 其预后往往不佳, 死亡率可达80% 以上。传统的手术引流方法, 有时因术前诊断不明确, 术中对脓肿范围和周围解剖了解不清而陷于困境, 给患者带来危险。而超声引导下的穿刺和置管引流则提供了一种简便、安全、有效的方法, 使临床对腹部脓肿的诊断和治疗有了重大进展[1] 。该方法可以在最小损伤条件下, 达到与手术引流相媲美的效果。据统计可使82%～98% 的腹腔脓肿免去了外科手术。特别是对于腹部大手术后并发的脓肿, 采用超声引导下穿刺置管引流具有重要的意义[2]。因为, 腹部大手术后, 原手术创伤加上毒血症往往使患者生理上和心理上难以耐受再次手术, 而引流又势在必行, 此时, 选择超声引导下穿刺置管引流不失为一种很好的治疗方法。 总之, 超声引导下囊肿脓肿的穿刺抽吸及引流技术目前已发展成为临床治疗中不可缺少的实用技术。 二、超声引导下间质介入性治疗肝癌 当前超声引导下肝癌的间质介入治疗方法有几十种, 根据其方式不同可分为局部液体性制剂注射治疗和局部间质热疗或冷冻治疗。 1、局部注射治疗　局部注射治疗是在超声引导下将注射剂注入瘤体内, 通过化学或物理效应使瘤体坏死。目前使用的注射剂包括无水乙醇、醋酸溶液、热盐水、化疗药物、OK-432 及放射性同位素等。 经皮瘤内无水乙醇注射治疗(Percutaneous Ethanol Injection Therapy , PEIT), 具有灭活效果好、毒副作用小、方法简便实用、价廉等优点。自1983 年杉甫等[3]报道以来, 该技术迅速得到了推广应用。经典的治疗策略是以直径≤3cm, 数目一般不超过3 个的小肝癌(SHCC) 为对象, 每次注射剂量按肿瘤大小而定, 每周注射二次, 直至达到治疗目的[4]。原则上, 只要能将酒精准确地注入病变的各部位, 即使直径 3cm 的肝癌也可治疗。随着PEIT 技术的改进, 已有大量治疗直径大于5cm 左右的大肝癌的报道[5,6]。有关PEIT 的远期疗效: 文献报道一年存活率均在90% 以上。椎名秀一郎等报道[6]以根治性治疗为目的的PEIT 治疗的327 例患者,1、3、5 年的存活率分别是93% 、66% 、45% , 10 年存活率也有25% 。1、3、5 年的复发率分别为27% 、63% 、76% , 其中79% 为异位复发, 21% 出现了治疗区局部复发。这一结果已和手术切除的疗效相当, 治疗后复发情况也十分接近, 而且优于肝动脉栓塞化疗。目前PEIT与微波及射频技术是治疗原发性肝癌（直径≤5cm、肿瘤个数≤3个）三大常用的局部消融方法[7]。影响PEIT 疗效的主要因素是肝功能状态、肿瘤大小、数目及肿瘤血管的多少。肝功能状态以Child 分级, Child A 、B、C 级3～5 年存活率分别为47%～79% 、29%～63% 、0%～12% 。肿瘤直径大于5cm , 或数目大于3个, 其存活率降低[5,6]。少血管肿块PEIT 效果较肝动脉栓塞(TA E) 效果好。 注入酒精扩散的不均质性或扩散范围的有限性影响了PEIT 对肝癌的治疗及其疗效，肿瘤周边常有癌细胞残存, 这可能是原位复发的主要原因。目前新研制的多叉多孔酒精针（Quadra-fuse酒精针）可能会改善这一问题。它包括一根母针及三根子针，在母针及子针上均有侧孔，这样使得酒精在瘤内分布均匀，可提高PEIT对直径大于5cm肝癌的疗效，但是目前其应用还限于临床研究，