疱疹后神经痛治疗和预防.docVIP

疱疹后神经痛的治疗和预防 带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹（HZ）常见的并发症。疼痛顽固、治疗困难，严重影响患者的生活质量。现将近年来有关本病的治疗及预防归纳如下： 一、诊断标准：没有统一的标准。带状疱疹炎症性皮损完全消退后原病变区域仍有各种不同程度的疼痛和感觉异常是本病的基本特征，这是大家所共识的。但关于这种临床表现持续多长时间才能诊断为PHN。各家有所不同。有认为炎症性皮损（不包括疤痕和色素改变）完全消退仍有疼痛即可诊断为PHN，有的认为疼痛持续1个月以上、4－6周以上、3个月以上才能诊断为PHN，Rowbotham的定义是：HZ皮损消退后，其受累皮肤出现疼痛或持续性疼痛达3个月以上。 二、发病率：各家报告不一，一般认为大约10％－20％的HZ患者发生PHN，Rook的书上记载9－13％。不考虑年龄因素列举几个报告的发生率：0.9％（5/560）、8.8％（13/148）、10.45％（22/220）、18.3％（48/263）、17.3％（26/150）、21.5％（56/261）、22.8％（21/92）、24.0％（72/300）等。其发生率与年龄、诊断标准、急性期的病情及急性期的治疗相关。如一篇报告72例儿童HZ，无1例发生PHN。51岁以上HZ，PHN发生率28.13％（54/192）、73.2％（40/51）。在诊断方面，皮疹消退后的疼痛即诊断为本病和持续疼痛3个月以上才诊断为PHN，两者相差很大。如有报告HZ后1个月PHN发生率为19.20％，3个月为7.2％，1年为3.4％。 三、病程：数月～数年，大多数为数月，少数达5年以上，个别报告长达16年、30年。 四、PHN发生的相关因素：（1）年龄，年龄越大发生率越高，疼痛也越严重。（2）有前驱症状者易发生。（3）疱疹期的疼痛程度：疼痛越重，发生率越高。（4）疱疹的临床类型，大疱型、出血型、坏疽型＞寻常型。（5）基础疾病，如糖尿病，恶性肿瘤，高血压等。（6）疱疹期开始治疗时间及治疗方法相关。（7）发病部位：头面部、胸背部＞腰腹和四肢。 五、PHN的临床特征：可有不同类型的疼痛和感觉异常，如烧灼感、刺痛、钻痛、闷痛、撕裂痛及钝痛等。也可几种疼痛并存；感觉超敏、感觉缺乏，麻木、瘙痒。个别的可有剧痒。感觉异常，可单独发生或和疼痛并发。 六、发病机理：HZ疱疹期的疼痛和PHN都是N性疼痛，其发病机理比较复杂。Carter认为主要是由于局部炎症反应而不是N轴突的破坏。炎症反应涉及到快钠通道mRNA的调节，引起异常放电从而产生疼痛。由于外周N的损伤，整个N轴都有不同程度的变性。受累的外周N出现的强烈炎症反应通常在几周后才消退。少数PHN患者整个受累的外周N后根N节和节后均有炎症浸润。Gilden报告在一组患者中持续存在低水平病毒表达，Vafai等报道PHN数月～数年的老年患者仍能在外周血单核细胞中检测到VZV－DNA和VZV特异蛋白，而无PHN，包括老年患者中都检测不到VZV－DNA和VZV特异蛋白。因持续VZV的表达可使初级传入纤维致敏并伴炎症反应。Baron将PHN的机理归成四点：（1）伤害性感受器病理性敏感化，中枢发生继发性改变，脊髓处于高激惹状态，一些机械感受器传入冲动（如轻触觉）变成痛觉信号。（2）痛觉超敏皮肤区伤害性感受器被选择性削弱，但轻度运动性机械刺激却产生严重疼痛（运动机械性痛觉超敏）。（3）N干持续性的炎症反应使初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性疼痛和痛觉超敏。（4）神经受损后，交感N系统可与传入N元形成异常藕联，交感N系统的活动可进一步引起致敏伤害感受器的活动，增强痛觉和痛觉超敏，这种病理性的相互作用是通过交感N系统末梢释放的去甲肾上腺素和传入N膜上新表达的受体起作用。另外，外周N损伤后引起初级传入N末梢兴奋性氨基酸（EAAs）和其他一些N递质（如P在物质）在脊髓背角释放增多。这些EAA，如N－甲基－D天冬氨酸（NMDA）可以激活脊髓NMDA受体。NMDA受体上调，将静息状态时阻塞Ca2+通道的Mg2+移开。Ca2+通道开放，细胞内Ca2+浓度增加，则引起NMDA受体磷酸化，进一步导致突触间兴奋性传递增强，从而产生痛觉中枢敏感性增高。Oaklander认为PHN可能是一种幻肤痛。他发现PHN患处神经突的数量多数低于640个/m2皮肤，而无PHN的受试者N突的数量多数高于670个/m2皮肤，所有表皮内轴突都是伤害性感受器，因此，PHN可能是一种“幻肤痛”（phantom－skin）。患HZ的病人，皮肤内的神经突数量必须低于650个/m2皮肤面积的密度，才会引起PHN。综上，可见我们必须认识到其发病机理的复杂性，才能通过各种途径进行治疗。 七、治疗 PHN的药物治疗，主要有三环抗抑郁药、抗惊厥药、NM