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肋骨骨折漏诊、误诊69例X线研究【中图分类号】R814.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0281－01 【摘要】肋骨骨折是胸部创伤中的常见损伤，且有逐年增加的走势，而胸部X线平片是诊断肋骨骨折的首选检查方法，但由于肋骨特殊的解剖特点以及投照位置、摄影条件等理由，常不能完全准确地显示骨折的数目、部位及类型，由此引发的医疗纠纷时有发生。为此，本文收集肋骨骨折69例，采用摄胸部后前位、侧、斜、卧位片，观察和分析肋骨骨折漏诊、疑诊、误诊原因，以期最大程度提高X线平片对肋骨骨折的检出率、X线诊断的准确性，避开漏误诊。 【主题词】肋骨骨折；诊断；x线摄影；漏诊、误诊分析；临床探讨 1． 临床资料 1.1 一般资料本组69例，男46例，女23例。年龄10-71岁，平均31岁。车祸伤40例，挤压伤8例，高处坠落伤10例，拳棍击打伤5例，其他理由致伤6例。 1.2 临床体现64例均有胸廓局部疼痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重。其中20例合并血气胸或肺挫裂伤者出现胸闷气急，呼吸困难，咯血等症状。临床查体除胸廓局部压痛显著外，都有直接或间接胸廓挤压试验阳性，5例无明显症状。 2． 检查方法 本组69例，49例伤后48小时内摄胸部X线片，20例2-7天内摄胸部X线平片，分别于30-90天内进行复诊。 首诊46例摄后前立位或坐位胸部X线片，8例不能站立者摄仰卧前后位胸部X线片，15例行膈下肋X线片检查。加摄患侧斜位X线胸片者30例，加摄斜位片者19例，多角度透视下点片者45例，加摄两侧膈下肋X线平片20例，加摄床边前后位X胸部平片者10例。 3． 检查结果 本组69例，共108根169处骨折。其中膈上肋骨骨折43例，占62.3%；膈下肋骨骨折21例，占30.4%；膈上膈下肋均骨折者5例，占7.3%。发生于后肋骨折21例，占30 %；肋骨腋部骨折38例，占55%；前肋骨折10例，占15%。多发肋骨骨折40例，占57.9%，其中以2-4根骨折多见；双侧肋骨骨折19例，占27.5%，双侧多发多处肋骨骨折病人多合并胸腔积液、肺挫裂伤、皮下气肿等。 4． 漏诊情况 4.1 首次胸部平片未发现异常，复诊时检出单根或多根肋骨骨折首次X线平片未发现骨折21例，23处。其中漏诊1处骨折15例，2处骨折4例，3处骨折2例。漏诊多数为肋骨腋部处和近脊柱侧与肺纹理严重重叠处肋骨，第4-9肋为8例，第9-12肋为13例，其中有4例因大量胸腔积液，3例因液气胸，皮下气肿掩盖而漏诊。21例首次X线检查未发现肋骨骨折者，首次复查采用加摄患侧斜位片提高了肋骨骨折的检出率，但仍有7例未检出骨折，因临床症状显著，我们采用透视下多角度点片，又发现5例肋骨骨折，另2例未发现肋骨骨折者在创伤后的常规随访体检中才发现有着骨折，此时，骨折断端已见骨痂形成(已排除2次受伤可能)。 4.2 首次胸部平片发现肋骨骨折，复诊时发现肋骨骨折数目有错漏首次X线平片已发现肋骨骨折，复诊发现肋骨骨折数目有错漏共有18例。漏诊的多为两侧多发性肋骨骨折患者。其中4例因未摄对侧平片而漏诊，7例投照条件差，9-12膈下肋未能清晰显示，6例为大量胸腔积液、患侧液气胸和皮下气肿所掩盖。1例因第2肋与锁骨骨折重叠未能发现，6例阅片不仔细而漏诊，另4例因患者配合欠佳，产生呼吸伪影，影响骨折断端的清晰度而漏诊。首次未能发现全部骨折的患者，大部分病情较重，不宜搬动而复诊时采用床边摄片，故仍有4例未检出全部骨折， 28例中有3例在第4次复诊时才发现全部骨折部位，这部分患者多合并肺挫裂伤，胸腔积液或肝脾损伤。多次X线检查后经螺旋CT扫描才得以明确显示。 5． 讨论 5.1 X线平片肋骨骨折误漏诊因素 5.1.1 胸廓特殊解剖因素肋骨的特殊结构、形状以及与其他组织器官的重叠，加大了诊断难度。肋骨呈半环状长条弓形弯曲，骨质较薄且不均匀，在X线正位投照时大部分肋骨不能贴近胶片，清晰度较差。其形态出现长条状假象，后段细厚，向前下倾斜成弓状宽扁形，其腋部成轴位象及上下肋互相重叠，前肋部骨小梁放大与肺纹理重叠，上部肋骨与肩胛骨、肺组织、心脏重叠，下部肋骨与隔肌、腹腔实质性器官重叠，缺乏良好的比较度，骨折线不易显示。胸部的组织密度和厚度有着个体差别，在1张X线片中难以1次准确地看清胸部所有区域肋骨骨折；肋骨骨折可单发或多发，亦可一骨多发，诊断过程中往往注意显著骨折，而忽视了其他部位骨折。上述理由极容易造成肋骨骨折的漏诊、误诊，其漏诊率显著高于其他部位骨折。 5.1.2 体格检查因素胸部外伤多见于突发事故中，伤者精神紧张，就诊时不高只诉说胸痛而部位不确定，又不能很好地配合临床检查。此外，少数复合伤患者，病情较重，甚至昏迷，临床往往忙于抢救其他复合伤而忽略了胸廓