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基层工会法人资格申请登记表 工会名称 填报时间 年 月 日 中华全国总工会监制 工会名称 电 话 地 址 邮 编 简 况 工 会 组 织 根据工会章程，于 年 月 日（代表）大会选举产生 本届工会委员会 审批单位 审批文号 现职工人数 会员人数 专职工会 干部数 现任第 届 工会主席姓名 电话 情 况 收 入 上年结余累 计（万元） 本年会员缴纳会 费收入（万元） 本年2%拨交工会经费本级留成收入（万元） 其他收入 （万元） 情 况 资 金 合 计 固 定 资 金 （万元） 流 动 资 金 （万元） 其他 （≥0.6万元） 情 况 场 所 合 计 办 公 场 所 （平方米）㎡ 活 动 场 所 （平方米）㎡ 其他场所 任 能 力 状 况 承 担 民 事 责 法 定 代 表 人 情 况 姓 名 性 别 民 族 出生年月 文 化 程 度 政 治 面 貌 现任工会 职 务 属 专 职 属 兼 职 本届任 职起始 时 间 何时加入 工会组织 现任其他职务 身份证 号 码 基 层 工 会 意 见 工会主席签名： 盖章： 年 月 日 上 级 工 会 审 查 意 见 盖章： 年 月 日 审 查 登 记 机 关 意 见 盖章： 年 月 日 发证日期 证书编号 填表与登记说明： 一、本表一式三份，由基层工会逐项填写，加盖公章后报送所在地县或市地工会审查登记。 二、表中工会组织简况栏中的审批单位是指批准设立本工会组织的上级工会；收入情况栏中的其他收入是指除会费、经费收入以外的各种收入；承担民事责任能力状况是指有权独立处分自己所有的财产、经费。 三、县级工会或、省、市地级工会收到申请表后，应按全总《基层工会法人资格登记办法》的规定进行审查、核准、登记。 四、经审查合格后，由市地工会或省级工会向该工会组织颁发《工会法人资格证书》和《工会法人法定代表人证书》。 五、本表由审查登记机关自留一份存档，另一份退还基层工会存查；是否报省级工会备案一份，由各省级工会确定。 - 3 -