类风湿性关节炎-农村临床诊疗与急诊.docxVIP

第五章类风湿性关节炎一、概述类风湿性关节炎又称类风湿（RA)，是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，多见于中年女性，以慢性、对称性、进行性关节炎为主要临床表现，好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。RA的病因尚不明确，一般认为环境因素、遗传易感性和免疫紊乱等因素在其发病中具有重要作用。二、临床表现（一）症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。（二）实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。（三）X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期三、诊断要点RA起病多隐匿，以关节症状为主，初期症状不典型，可表现为一个或多个关节的肿或疼痛。关节炎常表现为对称性、小关节肿痛，小关节肿胀、僵直感在晨起时明显，可持续1小时以上。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝和足趾关节最多，伴有活动受限。最常见的关节畸形是腕关节和肘关节强直，掌指关节的半脱位。手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。目前，RA的诊断采用“1987年美国风湿病学学会类风湿关节炎分类标准”符合以下7项中4项或以上并排除其他关节炎即可诊断RA：(1)晨僵1小时(病程6周）；(2)至少3个以上关节区域的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个（病程6周）；(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程6周）；(4)对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称，病程6周）；(5)类风湿结节：骨突部位，伸肌表面或关节周围的皮下结节；(6)类风湿因子阳性（该方法在正常人群中的阳性率小于5%)；(7)放射学改变：在手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。在RA的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病）所致的关节炎相鉴别。四、药物治疗根据药物性能，治疗RA的常用药物分为：非甾体抗炎药（NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)、糖皮质激素和植物药等。（一）非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用，是改善关节炎症的常用药，但不能控制病情，需要与改变病情抗风湿药同用。常用药包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸等，使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：阿司匹林，3—5g/天，分3—4次服；布洛芬，400—600mg，一日3—4次；双氯芬酸，25mg，一日3—4次；吲哚美辛栓，50—100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。该类药物常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂或黏膜保护剂。（二）改变病情抗风湿药该类药较NSAID发挥作用慢，临床症状明显改善需1—6个月，具有改善和延缓病情进展的作用。硫唑嘌呤，50—100mg，一日1次。用药期间注意血常规。氯喹，0.25g，每日1次，服用期间应注意眼部损害，有心脏病史者慎用。氨甲喋呤，10—20mg，每周1次，是目前治疗RA的改善病情的抗风湿药推荐用药，也是联合用药的基础药物。（三）糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依据病情严重程度进行调整。常用药物如泼尼松，5—10mg，一日1—2次。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难，可出现许多不良反应。（四）植物药常用植物药