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广州市残疾人康复训练项目资助对象
评估表
评估对象
姓 名 残疾类别和等级 联系
电话 诊断： 致残（发病）时间： 致残史（病史）：
评估方法：
功能障碍情况：
服务计划 1、康复训练项目：
项目1：（名称） ；次数： 时间长度： 内容：
项目2：（名称） ；次数： 时间长度： 内容：
项目3：（名称） ；次数： 时间长度： 内容：
……
2、康复评定项目：
项目1：（名称） ；次数： 时间： 内容：
项目2：（名称） ；次数： 时间： 内容：
……
3、辅助性项目：
项目1：（名称） ；次数： 时间： 内容：
项目2：（名称） ；次数： 时间： 内容：
……
以上项目按照______元/月的标准收费。
训练场地地点： 被评估人或其监护人签名
备注：
1.致残史（病史）：需记录导致残或发病的原因及时间，康复及治疗经过，目前自觉症状。
2. 评估方法：治疗师对残疾人进行评估的方式和内容描述。
3、功能障碍情况：治疗师对残疾人功能障碍评估情况。
4.服务计划：明确康复训练项目、康复评定项目、辅助性项目三类服务项目的内容、时间长度及每月完成次数。
评估单位（盖章）： 评估人：
联系电话： 评估日期： 年 月 日
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