赛马会视障人士资讯科技计划个人申请表格.docVIP

社会福利署 赛马会视障人士资讯科技计划 申请表 （适用于个别视障申请人） （注： 申请人及提名机构在填写申请表格前，宜先仔细阅读本计划的参考便览。） （由申请人填写） [请在适用的(方格内加上(号，并在附有*号] 申请项目註 ( 高效能中文读屏设备（型号：中文版JAWS「声点」软件／ *） （售价：币 元；申请资助额：币 元） ( 点字显示器（型号：Focus 40／PAC Mate／ *） （售价：币 元；申请资助额：币 元） ( 辅助仪器／便携式仪器（型号：桌面放大机／文字辨识器材／点字刻印机／手提放大器／私人电子记事本／ *） （售价：币 元；申请资助额：币 元） 用途： ( 学习 ( 工作 个人／家庭资料 a. 姓名：（中文） （英文） b. 性别及年龄： c. 出生日期： d. 身份证号码： e. 电话号码： f. 住址： g. 教育程度： ( 小六或以下 ( 初/高中* ( 中学毕业 ( 预科 ( 大专 ( 大学 ( 其他（请说明： ） h. 伤残津贴：( 有（档号： ） ( 无 i. 综援：( 有（个案编号： ） ( 无 j. 家长／监护人*姓名： （适用于18岁以下申请人） 电话号码： k. 同住家庭成员资料： 姓名 性别／年龄 与申请人的关系 职业（如领取综援，请注明） 总同住家庭人数（包括申请人）： 申请资格（申请人须符合以下各项准则，方可获本计划考虑其申请。） 我是一名视障人士； *我从未得到本计划资助购置上文A(1)部所述的辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器／我曾得到本计划资助但欲以下文8(a)部份所列原因再次提交申请; 我有需要购置上文A(1)部所述的辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器，以作学习／工作*之用； 我现时没有上文A(1)部所述的辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器； 我具备应用资讯科技的基本能力； 我有真正的经济困难，不能负担购买上文A(1)部所述辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器的费用；以及 过去五年，我并无接受任何资助计划以购买上文A(1)部所述的辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器。 残疾资料 视障 ( 完全失明 ( 轻度低视力 ( 中度低视力 ( 严重低视力 ( 其他： *请删除不适用的字句 其他残疾 ( 肢体伤残 ( 器官残障 ( 弱智（程度： ） ( 精神病 ( 听障 ( 其他： 职业 a. 就业情况 ( 非在职人士 在职人士： ( 自雇 ( 受雇于他人 ( 全职工作 ( 兼职工作 工作机构： 职位： 每月收入： b. 学习 ( 现时并无进修 现正修读课程： 修读模式：全日制／兼读／遥距学习* 学校、学系及课程的名称： 修读年级／所需及尚余修读年期： 财政状况 资产 储蓄（如现金及银行存款） 其他资产及财物（不包括自住物业）数值 总额 申请人 配偶（如适用） 子女（如适用） 如申请人年龄在18岁以下，则须填报父母的资产 父 母 每月收入 工作收入 （不包括训练津贴，如参与庇护工场或综合职业康复服务中心的训练所获得的奖励金及训练津贴） 其他收入 （包括资产收益如租金、利息、股息、退休金及亲友或团体的生活补贴） 总额 申请人 配偶（如适用） 子女（如适用） 父（如适用） 母（如适用） 使用资讯科技的经验 ( 少于三个月 ( 三至六个月 ( 六个月至一年 ( 一至两年 ( 超过两年 申请／再次申请原因 a. 本人需要申请／再次申请上文A(1)部所述辅助设备及／或辅助仪器／便携式仪器的原因，包括上文各部资料以外的特殊理由： 学习或工作的机构内有否设置上文A(1)部所述本计划所资助的辅助设备及／或辅助仪器? 高效能中文读屏设备： 点字显示器： 辅助仪器： ( 有（型号： ） ( 有（型号： ） ( 有（型号： ） ( 无 ( 无 ( 无 申请资助购置上文A(1)部所述的电脑及电脑辅助设备及辅助仪器／便携式仪器的记录 本人从未申请本计划或其他有关资讯科技的资助计划 本人曾申请本计划或其他有关资讯科技的资助计划，详情如下： 声明： 本人谨此声明： i) 本人已阅读及明白「收集个人资料之前致资料当事人的通知书」(见此表格附录); ii) 本人在上文填报的资料均为真确无误，并明白蓄意作虚假声明或隐瞒资料，或误导社署以获得本计划的资助，不但须退还有关资助，还可能要负上刑事责任；以及 iii) 如获资助，本人承诺不会把上文A(1)