甘肃省癌痛规范化治疗示范病房评审表及方案应用.docVIP

甘肃省癌痛规范化治疗示范病房评审表 （三级医院） 申报医院： 申报科室： 评审日期： 市卫生局盖章： 一、基本标准（必须全部达标） 指标 名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准 三级肿瘤专科医院/三级综合医院肿瘤科 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查阅文件资料、 实地考察 床位30张 年收治中晚期肿瘤患者≥300例 年开展癌痛治疗≥100例或600例次以上 技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省医院中处于领先地位。 具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力 三级医院疼痛科 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件资料、实地考察 年开展癌痛治疗≥150例或1000例次，或年收治癌痛患者≥50例 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 二、评分标准（ 分） 内容 项目 标准 评价方法 分值 评分细则 得分 扣分原因 医院开展示范病房创建活动组织落实情况（10分） 1．组织机构（2分） （1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组 查阅文件资料、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录 1分 完全符合1分，不符合0分 2.制度建立（3分） （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制订了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 查阅文件资料、座谈会 2分 完全符合2分，不符合0分 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 1分 完全符合1分，不符合0分 3.管理评估（2分） （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障。患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 查阅文件资料、工作记录 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）配合各级评审工作 1分 完全符合1分，不符合0分 4.人员参与（3分） （1）项目小组人缘学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 查阅文件记录、问卷调查、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉方案及相关要求 2分 完全符合2分，不符合0分 内容 项目 标准 评价方法 分值 评分细则 得分 扣分原因 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分） 1.组织管理（10分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 查阅文件记录、实地考察 2分 完全符合2分，不符合0分 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽查医师2名 3分 完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场随机抽查护士2名 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合0分 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅文件记录 2分 完全符合2分，不符合0分 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考察 1分 完全符合1分，不符合0分 内容 项目 标准 评价方法 分值 评分细则 得分 扣分原因 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分） 2.疼痛评估（16分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面评估，并有记录 随机抽查运行或2012年3月终末病历10份 4分 10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估≥90% 抽查2012年3月终末病历10份 6分 10份合格6分，9份合格5分，8份合格4分，7份合格3分，6份合格2分，5分合格1分，以下0分 （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 抽查运行病历5份 3分 5份合格3分，4份合格2分，3份合格1分，以下0分 （4）病床旁有疼痛评分表 实地考察 1分 完全符合1分，不符合0分