杂物电梯（安装）.docVIP

CQTJ-TZBS419-2014/0 杂物电梯(安装)监督检验资料自查、审查表 使用单位 项目名称/编号 地 址 联系人/电话 注册代码 邮政编码 制造单位 额定速度 m 产品编号 层/站数 层 站 额定载重量 kg 安装单位 联系人/电话 检验项目、内容与要求 见证材料 自查情况 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数； （盖有制造单位鲜章） 许可证证书质量证明文件质量证明文件型试证型试证型试证型试证型试证型试证驱动主机型试证控制柜型试证 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 (5) 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求； （原件） 机房或机器设备间 井道布置图号： (6)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路； （原件） 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： （7）其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明； (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容； （原件） 安装使用维护说明书 (9) 安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的安装许可证 (10) 施工方案，审批手续齐全； （原件） 施工方案 (11) 施工现场作业人员特种设备作业人员证 （12）电梯监督检验申请书； （申请单位鲜章） 监督检验申请书 (13) 制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。 （原件和盖安装单位鲜章的复印件） 安装委托书 备注： 施工单位 自查意见 我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。 (施工单位签章) 自查人员签名: 年 月 日 检验部门 审查意见 审查结果： (监督检验机构签章) 审查人员： 年 月 日 注：1每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”,判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。