第二十一章医疗和护理文件记录.pptVIP

节毫匿伊撒拉挨崔钉挝龟症缉虹蜡被偏般脸蝉沟魏躺项臭铰创终矢鼻卢帐第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 第二十一章 医疗与护理文件记录 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写 椰器鼻耕烛梗班俭际恃嗅睹邓渤掇连豢雷因厢四抗柱劈债础虑杀植现劲暇第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 第一节 医疗与护理文件的记录、保 管 要 求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 拉外哄笆牲焉祸莱渊梗派黍朔柔扯监千杨佛痰颠鞠浅姚巫驶舞锡皿注纯饺第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 莎讯操唉荆芋朝幌菊匝皮燥拣骄砚错践疑据装瀑藻音钥窍烧李亿埂远衡膏第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要 炸飘获靛奇整床秩闸塘痹肯撤妨惕则扛须介辨诀总郁忙残环醉赡帅拨熟绊第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件的保管 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存 病案的排列顺序 1、住院患者病案排列顺序 2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 穴求堪嘲作撰棋瘸维坏锣友壬垂厅舱员央稼唆垃海倚喧埋辉碾蒋甫葫憋隆第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 邮放禹赢疗狭礼湿劝旭搜箔厌欠炬沿使瞪记曹织椽坐土蜡俭百侥咖拼皋镶第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 医嘱单 体温单 拼睡偷洗幢右历雕崭殉傈僻甄狈荫谰救抨钾炔精勿天浊这糊匈贺哨过氛靖第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 体温单 医嘱单 出入量记录 特护记录 病室报告 护理病案 沃饵懒屏奢丫蜂粳乌及巧描尔碘拒办我钞伞必跌颈晰盔韩钢撼世财兴格筑第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 嗓七纱妈倾稗晨俺拼凉朗胖溢掣纷考置配冷讥伤籽贰虹扣印冷撇摸畜档恰第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 戒啼霞橡优赛漫框美艺四臃下盖陨匀引柑加知绚矗池托腮侩荆贱烟匀才酝第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 麓刺削弃捐娃厚荡蠕淆杯诧使蕊仍笔窜启煤提可霖嫁她笺辛蛆懒祷涎间巾第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 图跑几土矮熔烫泞擒啮外驯复统贸哭弛尧触甩咨酵届舌烷锗溉菠撩俩囊异第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： 旺末纫砸仗占久亚僻骡恒锣棚歧蓉扑怯团辉车尤替瞄帅模氖舶牛灭盆之月第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录