护理文件书写与质量控制.pptVIP

; 一、 明确概念与意义;护理文件的重要意义;;三、护理文件书写的一般原则 -1;三、护理文件书写的一般原则 -2;（一）体温单书写要求 ;体温单书写要求 -楣栏;体温单书写要求 –表格栏;时 间;体温单书写要求 -描记栏;120/39℃;体温单书写要求 -描记栏;大便(次/日);（二）医 嘱;医嘱的处理 ; 医嘱必须经 医生签名后方可有效; 医嘱单书写要求 ;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号）;卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发[2010]13号）;;基本要求：客观、真实、准确、及时、完整; 1、原则一——客观。 包括：(1)病人的现状。 (2)护土已实施的护理措施。 (3)效果或病人的反应。;例：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。;2、原则二——真实。 不加主观推理判断，不想当然 ;3、原则三——准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。;例3：11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG 3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。 点评：数字化，时间具体。;4、原则四——完整。 (1)文字陈述完整。 (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。;5、原则五——及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;护理记录的范围：;1.外科应用手术科室护理记录单 2.内科应用非手术科室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单 4.引流管（导管）观察记录单 5.出入液量记录单;;注 意 点 ：;探索记录规律，提供记录框架 ;2、问题记录法;记录中的几个“不宜” ;例（专科护理记录）： 今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。 ;例（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次／min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。 ;;;;;;加强护理病历质控，夯实质控管理基础;;; 选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制;;;;项目;二、应用PDCA科学管理,加强出院病历 终末质控;三、护理病历评价;结束语 护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段：;