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整体护理使用的各种表格 整体护理表格的设计和使用原则： ⒈能及时准确反映病人情况； ⒉有保存价值； ⒊有法律依据作用； ⒋操作简便、省时、省力。要改变过去记录繁琐、“流水帐”式和耗费很多时间和精力 且无保存价值的弊端。 整体护理使用的各种表格： 基本表格 病人入院基本资料评估表 科别： 病室： 床号： 住院号： 一般资料： 姓名 性别 男 女 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 联系地址 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 背入 入院诊断 入院原因（主述 + 简要现病史） 既往疾病史（医疗诊断 + 时间 + 是否治愈） 家族史：高血压病 冠心病 糖尿病 中风 肿瘤病 癫痫 精神病 传染病 其他 目前用药情况： 药物名称 剂量用法 末次剂量 和时间 过敏史 过敏反应 药物： 食物： 日常生活规律及自理程度： 注：日常规律用“U”=Usual表示，目前状况用“A”=Actual表示，没有差别的打“√”。 ⒈饮食形态 基本膳食：普通饭 软饭 半流食 天 流食 天 禁食 天 膳食搭配：平衡膳食 高蛋白 高碳水化合物 高脂 高维生素 素食 治疗饮食 忌食 其他 食欲：正常 增加 亢进 天 / 周 / 月 下降/厌食 天 / 周 / 月 近期体重变化： 无 增加 / 下降 kg / 月 咀嚼困难：无 有（ 原因 持续时间 ） 吞咽困难：无 固体 液体（原因 持续时间 ） ⒉睡眠 / 休息形态 休息后体力是否容易恢复：是 否（ 原因 ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其他 ⒊排泄形态 排便：次数 性状 量 正常 / 便秘 / 腹泻 便失禁 造瘘口 （类型 能否自理 ） 应用缓泻剂：无 口服 灌肠 栓剂 其他 排尿： 次 / 天 颜色 性状 量 尿失禁 尿潴留 夜尿症（ 次 / 夜 ） 排尿迟缓 尿路结石 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 留置尿管 膀胱造瘘 ⒋健康感知 / 健康管理形态 吸烟：无 有（ 年 支 / 日 已戒 年 ） 嗜酒 / 酗酒：无 有（ 年 两ml / 日 度 已戒 年 ） 药物依赖 / 药瘾 / 吸毒：无 有（名称 年 剂量/日 ） 明显不健康的表现：无 皮肤污秽