上消化道出血临床表现和护理.docVIP

2013年7月份消化内科业务学习 主讲人 宋蕊蕊 上消化道出血临床表现及护理（I） 定义 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 部位与范围 病 因 上胃肠道疾病 食管溃疡 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征） 食管癌 急性糜烂性胃炎 胃溃疡并出血 胃癌 胃动脉出血 十二指肠溃疡并出血 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 ：各种原因引起的肝硬化 门静脉阻塞： 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受临近肿块压迫 上胃肠道临近器官或组织的疾病胆道出血 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液疾病 ：白血病、再障、血小板减少性紫癜、DIC 尿毒症 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 实验室及其他检查 1、胃镜检查: 出血后24～48h内急诊内镜检查 2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等 3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行 4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。 诊 断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消化道出血，及时进行直肠指诊，直肠指检可发现尚未排出的黑粪。 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常病 或有呕血史。 史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀多 成形,无血块. 不成形,大量出血 时可有血块 失血量估计 大便潜血阳性：出血量大于5-10ml/d 黑便：出血量大于50-100ml/d 呕血：出血量大于250-300ml 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、仍有心慌、出汗、烦躁等现象 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查 出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 2013年7月份消化内科业务学习 主讲人 宋蕊蕊 上消化道出血临床表现及护理（Ⅱ） 治疗要点 （一） 迅速补充血容量，纠正休克 ——放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 上消化道出血患者输血指征 血红蛋白 70g/L, 收缩压 90 mmHg，如收缩压 50 mmHg, 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h 脉搏 120 次/分 大量呕血或便血 大量输血后：补