产科麻醉临床指引2008.ppt

2、椎管内阻滞的药物及浓度 0.0625%~0.125%布比卡因或0.075%~0.15%罗哌卡因，复合1~2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒芬太尼 3、连续硬膜外镇痛（CIE） 选择L2-3或L3-4，先给实验量（1%利多卡因3~5ml），确定成功后接PCA，首次剂量8~10ml，维持量5~6ml/h。 4、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 一般选择15~25ug芬太尼或8~10ug舒芬太尼，1.25~2mg布比卡因或罗哌卡因。 分娩镇痛时，在蛛网膜下腔阻滞中起主要作用的是阿片类药。 瘙痒是CSE最常见的并发症，可用5~10mg地塞米松处理。 5、可行走式分娩镇痛 尽量减轻运动阻滞的程度，使产妇早期能够下床活动，提高产妇的满意程度是研究者追求的目标，即所谓的“walking epidural” 与CIE相比， CSE更适合用于可行走式分娩镇痛。 6、病人自控的硬膜外镇痛（PCEA） 能满足产妇的个体差异，提供一个有效、可调节的途径。 与CIE相比，能提高镇痛效果，减少麻醉药的剂量，提高产妇的满意度。 7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响 低浓度局麻药行椎管内阻滞虽然对运动神经无明显影响，但对子宫收缩力可能有一定的影响。 对子宫收缩力的影响可能与阻滞T12~L2交感神经有关。 8、椎管内阻滞对分娩方式的影响 不影响分娩的第一、第二产程，不影响自然分娩、器械助产以及剖宫产的发生率，对母婴无影响，是一项安全有效的分娩镇痛措施。 9、分娩镇痛的管理 参与分娩的过程 产妇自愿、无产科及麻醉禁忌症。交代可能的并发症，签署分娩镇痛同意书 设专用消毒房间，备急救药品、氧气、吸引器、监护仪及麻醉机等设备 分娩镇痛前常规建立静脉通道，专人完成椎管内阻滞及管理 加强监测:BP、HR、RR、SpO2、ECG；胎心及宫缩；运动神经阻滞情况；疼痛评分 积极预防和处理椎管内阻滞可能出现测并发症 分娩完观察2h无异常拔出硬膜外导管，完成记录单 10、分娩镇痛禁忌症 产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物 对局麻药过敏 硬膜外穿刺禁忌症 产科异常情况（头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等） 产科麻醉临床指南（2008） 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险 相对较大。作为麻醉医生，除了要掌握麻醉 方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇 妊娠期的生理改变，病理产科以及麻醉方法 和药物对母体，胎儿的影响等方面的知识， 积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。 一、妊娠期生理改变 心血管系统的改变 Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30% 呼吸系统的改变 功能余气量 -15%~20% 氧储存能力明显减少 补呼气量和余气量 -20%，潮气量 +40% 氧耗 +20% 每分钟通气量 +50% PaCO2 分娩，呼吸性碱中毒，血管收缩，影响胎儿血供。宫缩间歇，低PaCO2致呼吸减弱，缺氧 呼吸道黏膜充血——出血、水肿 消化系统的改变 胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道贲门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性增加 神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性增高 吸入麻醉药的MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少 其他系统的改变 TSH 、 T3、T4增多，基础代谢率增加 血清皮质醇浓度增加， RAAS 分泌增加 ，抵消孕酮的排钠利尿 GFR +50% Cr 0.5 to 0.6 mg/dL BUN 8 to 9 mg/dL Glucosuria 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day [Normal 0.25 g/day] 糖耐量减弱 二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 1、麻醉性镇痛药 哌替啶：肌注50~100mg或静注25~50mg。 胎儿娩出前1h内或4h以上 芬太尼：低浓度局麻药复合小剂量芬太尼 硬膜外给药 吗啡：胎儿呼吸抑制 瑞芬太尼：对胎儿无明显副作用 曲马多：100mg，无明显影响 2、镇静安定药 地西泮：可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害 咪达唑仑：可用于不能用硫喷妥纳或丙泊酚诱导的产妇 氯丙嗪、异丙嗪：用于先兆子痫和子痫 3、全身麻醉药 硫喷妥纳：剂量不超过7mg/kg 氯胺酮：剂量不超过2mg/kg 丙泊酚：说明书强调不宜用于产科麻醉 依托咪酯：插管反应强，与硫喷妥纳相似 肌肉松弛剂：不容易通过胎盘 氧化亚氮：促进子宫收缩，警惕缺氧，不能