湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表及创新途径.docVIP

湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表 填表日期： 年 月 日 项目名称 招标事项核准部门 招标事项核准文号 投资性质 □国有投资 □非国有投资 招标组织形式 招标方式 □公开招标 □邀请招标 □询价采购 □单一来源 □竞争性谈判 招标类型 □勘察设计政府采购药品采购 评标开始日期 预计评标时间 项目所在地 开标地点 招标人 招标代理机构（委托招标） 经办人姓名 联系电话 经办人身份证号码 拟抽取人数（人） 招投标行政 监督部门 □省级以上主管部门 □衡阳市及以下主管部门 □长沙市及以下主管部门 □常德市及以下主管部门 □株洲市及以下主管部门 □永州市及以下主管部门 □湘潭市及以下主管部门 □湘西州及以下主管部门 □邵阳市及以下主管部门 □张家界市及以下主管部门 □岳阳市及以下主管部门 □益阳市及以下主管部门 □郴州市及以下主管部门 □怀化市及以下主管部门 □娄底市及以下主管部门 □工业 □交通 □水利 □建设 □商务 □信息产业 □通信 □科技 □国土 □财政 □卫生 □其它 具体单位： 抽取条件设置 序号 专业名称 地区 人数 1 2 3 4 5 回避单位设置 序号 回避单位名称 单位组织机构代码 回避原因 1 2 3 4 5 6 委托抽取原因说明 注：网络抽取终端如因设备、网络故障等原因，导致无法正常抽取，须按要求填写《湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表》，传真至湖南省综合评标专家库管理委员会办公室（设省发改委）网络管理终端，委托网络管理终端进行抽取。 招标人（签名/盖章）： 抽取终端（签名/盖章）：