病例讨论胸闷心悸咳嗽-蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科.doc

 病例讨论  ——胸闷、心悸、咳嗽 蚌医一附院风湿免疫科 病史摘要（1） 患者女性，26岁，农民 胸闷、气喘20余天 2009年1月7日入院 病史摘要（2） 患者于入院前20余天首先出现食欲不振、进食少，无恶性、呕吐，继而出现胸闷、心慌、气喘、乏力，伴有咳嗽、咳少量白色粘痰，夜间有时需高枕卧位，就诊于当地医院，诊断为“扩张性心肌病可能，肺部感染”，给与治疗（具体不详），症状缓解不明显。 病史摘要（3） 于入院前2-3天出现发热，体温38.3℃左右，热前无畏寒及寒战，患者为求诊治来我院，拟“扩张性心肌病，肺部感染”收住心血管病科。 病史摘要（4） 既往无肝炎、结核、高血压病、糖尿病、心脏病史，无食物药物过敏史，无烟酒等嗜好。 平素月经规律，末次月经2008年11月1日。 病史摘要（5） 入院体检： T36.7 ℃ ，P128次/分，R22次/分，Bp80/70mmHg。 神志清楚，精神差，双手指腹可见血管炎皮损，左锁骨上可触及一枚直径约2cm淋巴结，质硬，活动度可，局部无压痛。唇无紫绀。 病史摘要（6） 双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心率128次/分，心音低钝，可闻及舒张期奔马律，心尖部可及2/6收缩期杂音。腹部平软，肝肋下2cm，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，神经系统无异常。 病史摘要（7） 外院胸部CT 两肺多发性斑片状、结节状密度增高影；心 影增大。（2009.1.6） 病史摘要（10） β-HCG正常 痰细菌培养、痰找结核杆菌均阴性 免疫八项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV）正常 病史摘要（11） 血气分析pH 7.480，标准碳酸氢盐27.4mmol/L，实际碱剩余 3.4mmol/L，PCO2、PO2、SO2均正常 心电图：窦性心动过速 心脏超声：左室稍大，中量心包积液，EF 50％ 病史摘要（12） 治疗： 给与强心（地高辛）、利尿（氢氯噻嗪、螺内酯）、营养心肌及抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星）等治疗后，咳嗽、咳痰好转，但胸闷、心慌改善不明显。 思考 根据以上病史，您能想到哪些疾病？ 该患者最可能是哪种病？有哪些依据？ 鉴别诊断 该患者的主要病变是肺部和心脏，应与相关疾病进行鉴别。 肺部疾病 肺部感染 肺部肿瘤 肺血栓栓塞症 结节病 肺部感染 支持 咳嗽、咳痰、胸闷、气喘 伴发热、乏力 双下肺可闻及湿罗音 影像学检查 不支持 咳嗽、咳痰症状较轻，与肺部影像学表现不符 血WBC、N减低 CRP正常 痰细菌培养、痰找结核杆菌均阴性 抗感染治疗效果不佳 肺部肿瘤 支持 纳差、乏力 咳嗽、咳痰、胸闷、气喘 伴发热 左锁骨上触及肿大淋巴结，质硬 双下肺可闻及湿罗音 影像学检查 不支持 年龄、性别 无全身衰竭表现 肺血栓栓塞症 支持 胸闷、气喘、心悸 咳嗽、咳痰 伴发热 不支持 无胸痛、咯血 心脏听诊无P2亢进或分裂 胸片、超声心动无典型表现 结节病 支持 咳嗽、咳少量痰 伴发热、纳差 胸闷、气喘 浅表淋巴结肿大 ESR增快 血球蛋白增高 影像学表现 不支持 CRP正常 影像学未见胸部淋巴结肿大 心脏疾病 感染性心内膜炎 病毒性心肌炎 急性心包炎 感染性心内膜炎 支持 发热 纳差、乏力 可闻及心脏杂音 ESR增快 不支持 无瘀点、Osler结节等表现 尿常规正常 血WBC、N减低 病毒性心肌炎 支持 发热、乏力 胸闷、气喘、心悸 听诊心音低钝舒张期奔马律，收缩期杂音，双下肺湿罗音 超声心动示左室扩大，EF减低 心电图示窦性心动过速 ESR增快 LDH升高 不支持 心肌酶谱CK、CK-MB正常 急性心包炎 支持 胸闷、气喘、高枕卧位 心音低钝，血压下降、脉压变小 超声心动示中量心包积液 不支持 无心前区疼痛 其它：淋巴瘤 支持 发热 无痛性锁骨上淋巴结肿大 肝肿大 ESR增快 LDH升高 不支持 血WBC、N减低，淋巴细胞无增高 病例特点（1） 青年女性 有血液系统、心脏、肺、肝脏等多系统多脏器受累 伴有发热 双手指腹血管炎皮损 有心包积液 病例特点（2） 白蛋白31.8g/L，球蛋白48.1g/L ESR增快 肺部影像学检查虽示多发斑点状、小片状密度增高影，貌似重度肺部感染，但咳嗽、咳痰症状较轻，CRP正常，血WBC、N减低；而肺部肿瘤又与其发病年龄、性别不符。 鉴于治疗效果不明显，且病例具有以上特点，考虑到结缔组织病的可能。 查ANA（+）（斑点型）1：320 转入风湿科进一步检查 追问病史 患者有双手遇冷变白发紫（雷诺现象）2- 3年，近期脱发明显。无关节肿痛、面部红斑、 光过敏、反复口腔溃疡及水肿等症状。 有ANA阳性、血WBC、N减低、心包积液，可