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受理编号：　　　　　　 中药制剂研制专项 项目申请书 项 目 名 称： 申 报 科 室： 项目负责人： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 陕西中医学院第二附属医院 二○一一年一月制 一、申请科室基本情况 科室名称 科室床位数 床位利用率％ 年住院人次 年门诊人次 中医药 使用情况 科室人数 （　　） 医生 人 正高级 人 博士 人 护士 人 副高级 人 硕士 人 药师 人 中级 人 学士 人 其它 人 初级 人 大专 人 科室收入 年度 总收入 净利润 中药收入 2008 2009 2010 合计 三年来承担 科研任务 国家级（项） 省部级（项） 厅市级（项） 校院级（项） 经费（万元） 五年来发表 学术论著 国际专业 学术期刊 核心期刊 非核心期刊 学术论文集 正式发表 专 著 科室特色 与优势 二、项目负责人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 职 称 职务 毕业院校 学位 学历 主要研究 领域 电 话 E-Mail 申请项目基本信息 项目名称 研制的 中药制剂 名称 类型 研制时间 年 月— 年 月 申请经费 万元 关键词 摘 要 （限400字） 项目组成员 姓名 性别 年龄 职称 学位 专业 电话 E-Mail 分工 三、部门意见 所在科室意见 负责人签名： 年 月 日 专家评审意见 专家签名： 年 月 日 院内中药制剂管理领导小组意见 负责人签名： 年 月 日 医院批准意见 负责人签名： 年 月 日 陕西中医学院第二附属医院中西医结合发展部印制 报告正文提纲 1.立项依据 研究内容和研究目标 研究方案及可行性分析（包括有关方法、技术路线、实验手段、关键技术等说明） 年度研究计划 研究基础（与本项目相关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩） 工作条件（包括已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径，包括利用相关实验室等研究基地的计划与落实情况） 申请人简介（包括申请人和项目组主要参与者的学历和研究工作简历，近期已发表与本项目有关的主要论著目录和获得学术奖励情况及在本项目中承担的任务。论著目录要求详细列出所有作者、论著题目、期刊名或出版社名、年、卷（期）、起止页码等；奖励情况也须详细列出全部受奖人员、奖励名称等级、授奖年等。） 承担科研项目情况（申请人和项目组主要参与者正在承担的科研项目情况，要注明项目的名称和编号、经费来源、起止年月、与本项目的关系及负责的内容等。） 经费预算说明 10病例报告表 - 4 -