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附件1： 武汉市市直公费医疗特殊检查治疗审批单 医院名称 就诊科室 病人姓名 性别 医疗证号 病情说明 检查治疗项目（含材料）名称 金额 材料属类 （国产/进口） 科主任意见 签名： 日期： 院公医办意见 签名： 日期： 分管院长意见 签名： 日期： 说明： 1、公费医疗病人因病情需要做特殊检查治疗的，应严格执行事先审批制度。 2、特殊检查是指CT、ECT、磁共振、彩色多普勒、心脏及血管造影X线机（含数字成影设备）等大型医用设备检查。 3、特殊治疗是指x-刀、y-刀、射频治疗、高压氧治疗、安装人造器官、器官移植（器官源为自费）、体外震波碎石等治疗项目。 4、医院结算窗口收到特殊检查治疗审批单方可对特殊检查治疗项目给予记账。 5、此表一式一份，院公医办应做好特殊检查治疗审批的登记备查工作。 6、医院对市公医办报账时，必须附特殊检查治疗项目审批单，未履行审批手续的特殊检查治疗，市公医办核查后一律不予结算，相关医疗费由医院自行承担。 附件2 市直公费医疗人员特殊治疗项目负担比例一览表 序号 特殊项目 公医办报销比例 单位负担比例 个人负担比例 1 x-刀、y-刀、射频治疗、高压氧治疗等 55% 20% 25% 2 心脏起搏器、支架、导管、人工关节、人工晶体、人工喉、人工心脏瓣膜等医用材料 国产材料70% 进口材料（含合资）材料60% 20% 国产材料10% 进口（含合资）材料20% 3 器官移植（活体器官源为自费） 75% 20% 5% 4 体外震波碎石治疗 65% 20% 15% 注：以上表格依据《武汉市直行政事业单位公费医疗制度改革方案》（武政[1996]99号）、《武汉市市直行政事业单位公费医疗管理实施细则》（武医保改办[1996]5号和《市委办公厅市政府办公厅转发市委组织部、市老干局、市财政局、市劳动和社保局、市卫生局关于完善离体干部医疗费保障的办法的通知》（武办文[2005]7号）、《湖北省卫生厅湖北省财政厅关于重申省直单位公费医疗经费不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的通知》（鄂卫公[2002]5号）、《湖北省卫生厅湖北省财政厅关于省直单位公费医疗服务诊疗项目报销范围的补充规定》（鄂卫发[2004]102号文）制定。 附件3： 市直公费（子女统筹）医疗人员自费比例一览表 保健人员 优诊人员 离休人员 二等乙级伤残军人（警察） 子女互助合作人员 在职、退休 副市级及以上、离休 一、普通记账项目 5% 0 0 0 0 20% 二、检查费 普通检查5% 特殊检查10% 单项检查120元以上5% 单项检查120元以上5% 单项检查120元以上5% 单项检查120元以上5% 普通检查20% 特殊检查100% 三、特殊治疗 特殊治疗指安装人造器官、器官移植、体外碎石等（另单独列表说明），此类项目只能部分记账，单位负担部分由享受人员垫付后回单位报销。国产材料个人自负10％，进口（含合资）材料个人自负20%.特殊治疗项目，享受单位均负担20%. 四、床位费标准 50元（期中副市以上干部为100元/天） 38元 38元 38元 32元 五、自费项目 100% 100% 100% 100% 100% 100% 一、请按市公费医疗用药范围、检查诊疗项目及物价标准记账；目前市直公费医疗享受人员用药范围执行省医保药品目录和省公费医疗用药目录，诊疗范围参照省公费医疗相关政策执行。 二、特殊检查指CT, ECT,磁共振、彩色多普勒、心脏及血管造影X线机（含数字成影设备）等。 三、医疗证印有“特”字样的人员，只自负单项检查120元以上费用的5%a 四、自费项目一律不得记账。自费范围如下： ①服务项目及设施：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、洗理费、洗澡费、门诊煎药费、点名手术附加费、特诊费（优质优价）、特殊医疗服务费、陪护费、特别护理费、护工费等；就（会、转）诊交通费、急救车费（含 110急救费用）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、微波炉费、电冰箱费、电热用具费、损坏公物赔偿费等；伙（膳）食费（包括营养餐和药膳）、特殊营养费、文娱活动费及全体特需生活服务费等。 ②非疾病治疗项目：各种体检、预防、保健性（推拿按摩）项目；各类减肥、增肥、增高项目；各种美容、健美、非功能性整容、矫形项目的手术、治疗处置、药品等，如洁牙、镶牙、种植牙、牙列正畸、色斑牙治疗、呼吸骤停综合症、性早熟、包皮环切等治疗；各种医疗咨询费、健康教育（咨询）、医疗保险费、医疗鉴定、气功费等项目。 ③诊疗设备及医用材料：应用正电子发射断层扫描装置(PET）、电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检