计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称所有制性质.doc

计划生育技术服务机构执业许可 申请表 申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联 系 电 话 中华人民共和国国家计划生育委员会制  填 表 说 明 1、 本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2、 本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。 3、 “一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、 “法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5、 “主要负责人”指主持本机构工作的负责人。 6、 “设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主 要器械。各种节育手术包只列“套”数，不需要详细开列具体器械。 7、 “人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村一声及 计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8、 “上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。 10、 本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 9、 评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。  一、一般情况 单 位 名 称 批 准 文 号 地 址 邮 政 编 码 所有制形式 上级主管部门 姓名 职务 出生年月 姓名 最高学历 职务 出生年月 最高学历 － 1 － 性别 专业 技术职称 性别 专业 技术职称 法定代表人 主要负责人 （全 称） 电 话 二、房屋、科室、床位情况 占 地 面 积 工 作 用 房 面 积 其中业务用房面积 手术室建筑面积 工 作 用 房 系 固定资产及流动资金 设 置 科 室 （科室名称） 床 位 数 万元 流动资金 万元 三、设备情况： （一）基本设备情况 名称 数量 名称 数量 1、手术床（张） 2、四孔以上无影灯（台） 3、手术器械台（台） 4、输氧设备（套） 5、B型超声诊断仪 6、显微镜（台） 7、电动吸引器（台） 8、脚踏吸引器（台） 9、高压消毒锅（台） 10、急救车（辆） 11、康复床（张） 12、麻醉机（台） － 2 －  （二）主要器械和设备 名称 数量 型号 价值 － 3 －  四、人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度 毕业院校 专业 职务 职称 取得何种 资格证书 备注 － 4 －  五、申报服务项目(打√) 1、计划生育技术指导、咨询和随访 2、避孕药具服务 3、避孕和节育的医学检查 4、放置宫内节育器（IUD） 5、取出宫内节育器（IUD） 6、人工流产术 （1）、负压吸宫术 （2）、钳刮术 （3）、米非司酮药物流产术 （4）、其它 7、输精管绝育术 （1）、输精管结扎术 （2）、输精管粘堵术 （3）、其它 8、输卵管节育术 （1）、输卵管结扎术 （2）、腹腔镜输卵管结扎术 （3）、其它 9、引产术 （1）、利凡诺羊膜腔内引产术 （2）、水囊引产术 （3）、其它 10、输精管复通术 11、输卵精管复通术 12、皮下埋植避孕术 （1）、左炔诺孕酮皮下埋植 （2）、其它 13、不育症诊治 14、计划生育手术并发症和药具不良反映诊治 15、其它生殖保健服务项目 － 5 －  提交的有关证件（或复印件）清单 主管部门 意见 发证部门材料审查意见 负责人： （部门印章） 负责人： （部门印章） － 6 － 同意申请 年 月 日 同意受理 年 月 日  评审小组评审意见（注明技术服务许可项目） 评审组成员 发证部门 审批意见 评审组组长（签名） 年 月 日 登记号 经办人（签名） 负责人 （部门印章） － 7 － T0131010900020110001 同意发证 穆新华 2011年11月18日