林俊_内异和腺肌病.docVIP

子宫内膜异位症 一、概述 1、定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称为子宫内膜异位症（endometriosis）。 2、好发部位：宫骶韧带、子宫直肠陷凹、卵巢 其次：子宫浆膜、输卵管、乙状结肠 其他：脐、膀胱,、肾脏 流行病学：一般见于生育年龄妇女，25-45岁多见，发病率10-15%。15岁以前及绝经后妇女罕见。生育少及生育晚的女性发病明显多于生育多者。最近研究提示月经周期短 (周期 ≤ 27天 ) 和经期长 (≥ 1 周) 的妇女患病危险性高2倍。 发病机制 种植学说（implantation theory） ——Sampson 1921 异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位，并种植和生长。包括以下几个学说： （1）经血逆流学说 （2）医源性种植 （3）淋巴及静脉播散 2、体腔上皮化生学说 3、诱导学说 子宫内膜发生异位后能否形成内异症可能还与以下因素有关：遗传因素、免疫因素、炎症、在位内膜的特性。 病理：主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。根据发生部位的不同，大致分为卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症。 巨检 （1）卵巢子宫内膜异位症 微小病变型：红色、蓝色或棕色等斑点或小囊 典型病变型：巧克力囊肿 （2）腹膜子宫内膜异位症 常见部位：宫骶韧带、子宫直肠陷凹 表现：蓝紫色结节、褐色结节、红色病变、白色病变、腹膜缺损 镜检：4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜简质、纤维素、红细胞及含铁血黄素 确诊需要≥2种以上的成分 五、临床表现 1、症状： （1）痛经和慢性盆腔痛：继发性痛经渐进性加重 （2）性交痛 （3）月经异常：经量增多、经期延长或经前点滴出血 （4）不孕：50% （5）急腹痛: 经期囊内出血或破裂 （6）其他：腹泻、便秘、血便、尿痛、血尿、腰背痛 引起不孕相关因素： 1) 盆腔解剖结构异常 2) 盆腹腔内微环境改变 3) 免疫功能异常 4) 卵巢功能异常 5) 自然流产率增加 2、妇科检查：子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触痛性结节，一侧或双侧附件区囊性不活动包块 诊断： 病史 2、妇科检查 3、腹腔镜检查 —— 诊断金标准 诊断、分期、治疗 B超 血清CA125 ↑但通常 ＜100IU/ml 抗子宫内膜抗体 七、临床分期：美国生育学会 (r-AFS), 1985 作用：评估疾病严重程度，选择治疗方案，比较和评价不同疗法的疗效 八、鉴别诊断 1、卵巢恶性肿瘤：腹水, 囊实性或实性包块, B超特点, CA-125100 IU/ml 2、盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染和反复感染发作史，抗生素治疗有效 3、子宫腺肌病：疼痛位于下腹正中，更严重，子宫增大 九、治疗 治疗原则：根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及生育要求选择个体化治疗 症状轻者:：期待治疗 有生育要求： 轻度患者: 药物治疗 重度患者: 保留生育功能的手术 无生育要求： 手术治疗: 保留卵巢的手术或根治性手术 1、期待治疗 2、药物治疗 （1）非甾体类抗炎药 （2）激素抑制治疗：使异位内膜萎缩 1）假孕治疗（pseudopregnancy therapy） ①口服避孕药：每日1片连服6-12月 ②孕激素类：醋酸甲孕酮 30mg每日 甲地孕酮 40mg每日 炔诺酮 5mg每日 副作用：阴道不规则流血, 恶心, 乳房发胀, 液体潴留, 体重增加 2）假绝经治疗（pseudomenopause therapy） ①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ） 机制: 药物性垂体切除/ 药物性卵巢切除 leuprorelin （亮丙瑞林，抑那通）3.75mg goserelin （戈舍瑞林，诺雷德）3.6mg tryptorelin （曲普瑞林，达菲林） 3.75mg 用法： m / H, 1 inj/q28d, start d1 副作用：(1) 围绝经期症状：潮热, 阴道干涩, 性欲丧失 (2) 骨质疏松 ②达那唑：合成的17-α乙炔睾酮衍生物 机制：直接抑制卵巢甾体激素生成能力，直接抑制内膜生长 用法：400-600 mg/d for 6 months 副作用：痤疮, 声音变粗, 皮脂增加,头痛, 潮热, 性欲减退, 体重增加 ③孕三烯酮 3）其他：米非司酮 3、手术治疗目的：⑴ 诊断和分期 ⑵ 清除异位内膜病灶及囊肿 ⑶ 分离粘连及恢复正常解剖结构 ⑷ 治疗不孕 ⑸ 缓解和治疗疼痛等症状 手术方式： (1) 保留生育功