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馬上關懷急難救助 申辦檢查表 申請資格 扶助項目眾多請洽承辦人員或參閱末頁。 應備文件 扶助項目繁多請洽承辦人員或參閱末頁。 聯 絡 人： 聯絡方式： 受理日期： 年 月 日 時 分。簽章： 結案通知： 年 月 日 時 分。簽章： 備 註： 「馬上關懷」急難救助申請書/通報表 一、個案來源及流程 通報來源：□當事人求助 □當事人親屬 □村里辦公處 □鄰長 □ 社區發展協會 □學校 □機關 機構 □團體 □ 其他 通報單位名稱及通報人姓名： 聯絡電話： 受理窗口：□??村（里）辦公處，□?? 鄉(鎮、市、區)公所，□???直轄市、縣(市)政府。 受理窗口受理通報時間：?年?月?日?時?分； 受理窗口通報核定機關業務單位時間：?年?月?日?時?分 訪視小組個案認定時間：?年?月?日?時?分； 個案關懷救助金發給時間：?年?月?日?時?分 二、 申請書 申 請 人 基本 資料 姓名： 性別： 出生： 國民身分證統一編號： 電話：（H） （O） （M） 居住地址： 戶籍地址： 急難 事由 1. 事故發生者：□負擔家庭主要生計責任者 □非負擔家庭主要生計責任者 2. 事由：□ 1)死亡 □ 2)失蹤 □ 3)罹患重傷病 □ 4)失業 □ 5)其他原因無法工作 □ 6)其他重大變故 致家庭生活陷於困境。 證明 文件 1. □戶籍證明（或身分證明）敘明：???????? 2. 申請事由證明： □死亡證明 □失蹤證明 □罹患重傷病證明 □失業證明 □其他原因致無法工作證明 □防治單位通報敘明：???????? 簽名 蓋章 1. 本表有關本人基本資料、急難事由、證明文件，均係本人據實提供；訪視小組訪視本人及家庭時，係由本人或家屬據實陳述；如有不實願自負法律責任，並返還關懷救助金。 2.同意主管機關如有基於個案評估及審核之必要，得調閱本人及家屬之戶籍或財稅有關資料。 申請人簽名蓋章： ? 年?月?日 「馬上關懷」急難救助個案認定表 訪 查 內 容 訪查認定時間：? 年? 月? 日? 時? 分 受訪人：□申請人本人 □???申請人之? 家庭狀況（以實際共同生活人口為範圍） 稱 謂 姓 名 年 齡 健　康 情　形 工 作 現 況 每 月 收 入 職業別 保 險 未就業 原 因 領取政 府補助 稱 謂 姓 名 年 齡 健　康 情　形 工 作 現 況 每 月 收 入 職業別 保 險 未就業 原 因 領取政 府補助 本人 公 所 及 縣 市 政 府 救 助 一、□核列低收入戶第 款，每月生活扶助費共 元。 二、□已領取政府補助：□老人生活津貼□身心障礙生活補助費 　　□兒童、少年生活扶助□托育津貼□照顧津貼□其他生活扶　　 　　　助 ，每月共 元。□特境婦女 元。 三、□核發□醫療補助□住院看護費用補助 元。 四、□核發急難救助金直轄市、縣(市)政府 元。公所 元。 五、□轉介 機關收容。 六、□災害救助金 元。 七、□其他： 。 保險及社會資源 一、保險：（傷病、死亡者之保險情形） 　６□軍榮保　７□汽機車強制險　８□其他 　９□保險給付 　　　　元：□已領取　□申請中 二、社會資源救助： １□已獲 （基金會、宗教慈善團體）救助 人每月 元。 ２□登報募捐或捐款 　　元。 ３□其他： 　　元。　　 　三、賠償金： 元 　 □未獲賠償原因：（車禍、職災及意外事故，請務必詳填） 個 案　評 估 一、急難事由 □喪葬費用無力負擔(喪葬費用 元)。 。 。。 2.事由： □1)死亡認定指標__ □ 2)失蹤認定指標__ □3).罹患重 傷病認定指標__ □ 4)失業認定指標__ □ 5)其他原因無法工作 認定指標 □6)其他變故認定指標_房屋火災_ 二、家庭狀況（實際共同生