英医院生殖中心客户问诊卡.docVIP

客户信息一览表 （首次问诊请携带，填写完成后提前交给医疗翻译） 名前 　 年齢 　 住所 　 姓名 年龄 住址 1.本日はどのようなことで来院されましたか 今日来院检查目的 不妊の相談?検査 □ 检查和问诊 不妊の検査と体外受精?顕微授精相談 □ 检查问诊同时促排取卵 2.月経について 关于月经状况的问题 最終月経　　　月　　　日～　　　月　　　日　（　　　日間） 最近一次月经是什么时候 共计多少天 周期（月経がはじまった日から次の月経があるまで）　　　 月经周期，月经开始到下一次月经来的时期 順調（　　　日周期）　　　　不順（　　　日から　　　日） 规律 周期日期数 不规律 多少天到多少天不等 3.妊娠されたことはありますか 曾经是否怀孕过 　　年　　　歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 哪年多少岁的时候 顺产，剖腹产，流产，人工流产，宫外孕，死产 　　年　　　歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 　　年　　　歳の時（経腟分娩□帝王切開□流産□中絶□子宮外妊娠□死産□） 4.今まで経験された病気や、現在もお持ちの病気はありますか 到现在为止有过的病症或者到现在仍然患有的病症 なし□ 没有 子宮筋腫 □　　現在□　　　　　　昔　　　年　　　 子宫肌瘤　　　　　　现在患有 以前患有，哪年 子宮内膜症 □　　現在□　　　　　　昔　　　年 子宫内膜异位症　　　　现在患有 以前患有，哪年 卵巣のう腫（チョコレートのう腫?デルモイド等）□　　現在□　昔　　　年 卵巢囊肿 巧克力囊肿 良性卵巢囊肿　　　　　　　　　　　　　　　　现在患有 以前患有，哪年 甲状腺疾患（機能亢進症?機能低下症）□　　現在□　 昔　　 年 甲状腺疾病 甲亢 甲状腺功能减退 现在患有 以前患有，哪年 その他 其他 5.現在内服中のお薬（サプリメント?漢方を除く） 现在内服的药物 健康辅助药品和营养品，中药除外 　 6.体外受精を受けられた方にお願いしています 接受过试管治疗的请您填写以下 採卵回数（　　回）【体外受精（　　回）顕微授精（　　回）】胚移植回数（　　回） 采卵次数 体外受精 显微受精 移植次数 採卵1回目 卵巣刺激法 採卵数 受精卵数 凍結胚数 移植方法 移植胚数 第一回采卵 促排卵方案 采卵个数 受精个数 冻结个数 移植方法 移植个数 　年　月 マイルド法□ 　 　 初期胚 初期胚 　 微刺激 　 　 ショート法□ 　 胚盤胞 短促法 　 囊胚 ロング法□ 胚盤胞 移植せず 长方案 囊胚 未移植 アンタゴニスト法 　 　 拮抗方案 □ 　 　 　年　月　　 1回目の移植 　 　 　 初期胚?胚盤胞 　 第一回移植 　 　 初期胚囊胚 　年　月　　 2回目の移植 　 　 初期胚?胚盤胞 　 　年　月　　 3回目の移植 　 　 　 初期胚?胚盤胞 　 採卵2回目 卵巣刺激法 採卵数 受精卵数 凍結胚数 移植方法 移植胚数 第二回采卵 促排卵方案 采卵个数 受精个数 冻结个数 移植方法 移植个数 　年　月 マイルド法□ 　 　 初期胚 初期胚 　 微刺激 　 　 ショート法□ 　 胚盤胞 短促法 　 囊胚 ロング法□ 胚盤胞 移植せず 长方案 囊胚 未移植 アンタゴニスト法 　 　 拮抗方案 □ 　 　 　年　月　　 1回目の移植 　 　 　 初期胚?胚盤胞 　 第一回移植 　 　 初期胚囊胚 　年　月　　 2回目の移植 　 　 初期胚?胚盤胞 　 　年　月　　 3回目の移植 　 　 　 初期胚?胚盤胞 　 採卵3回目 卵巣刺激法 採卵数 受精卵数 凍結胚数 移植方法 移植胚数 第三回采卵 促排卵方案 采卵个数 受精个数 冻结个数 移植方法 移植个数 　年　月 マイルド法□ 　 　 初期胚 初期胚 　 微刺激 　 　 ショート法□ 　 胚盤胞 短促法 　 囊胚 ロング法□ 胚盤胞 移植せず 长方案 囊胚 未移植 アンタゴニスト法