甲状腺占位首次病程记录.doc

首次病程记录 李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。 病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。否认有手术外伤史，否认有输血史。 2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。 3、 查体 体温：36.4摄氏度 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。 4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。 初步诊断：甲状腺左叶占位 诊断依据： 1：发现颈前区肿物11天 2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。 3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。 鉴别诊断： 1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。但此患者无以上表现。 2：继发甲亢：可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。基础代谢率测定多增高。血清T3 T4增高。而此患者无以上临床表现。甲状腺功能测定T3 T4正常值范围。 诊疗计划： 1：二级护理 2：普通饮食 3：完善相关化验及检查 4：如无手术禁忌择日手术治疗  现病史 11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。门诊以甲状腺占位收入院。 病案小结 李菊花，女，41岁。因发现颈前区肿物11天入院。11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm2014年11月9日 11:00 XXX主任医师查房 患者女性，30岁。因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性团块。今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。既往健康，无肝炎结核等传染病史。查体：体温：36.9℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：120/70mmHg 甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实性占位。确定诊断：甲状腺右叶占位。 分析：甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。结节性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。治疗计划：完善相关术前检查和准备明日手术。 术前小结 2014年9月11日 术前小结 简要病情：患者王晶华，女，41岁。2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。目前查体 体温：36.4摄氏度，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。甲状腺彩超提示:甲状腺左叶囊实性占位。诊断：甲状腺左叶占位。入院后完善相关检查，拟于明日手术。 术前诊断：甲状腺左叶占位 拟行手术：甲状腺左叶切除术 拟行麻醉：全麻 手术指征：甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。 术中术后可能发生的问题及预防措施： （1）麻醉意外--麻醉科交代 （2）术后声音