附表2病史采集登记表.docVIP

（三）病史采集 1.现病史 您现在患有慢性病吗？ □否 □是 ○高血压 ○2型糖尿病 ○冠心病 ○脑卒中（脑溢血或脑栓塞） ○哮喘 ○肾病 ○其它： 2.既往疾病史 您以前患有慢性病吗？ □否 □是 （1）心脑血管疾病 □否 □是 ○高血脂 ○高血压 ○冠心病 ○心律失常 ○房室传导阻滞 ○先天性心脏病 ○心功能不全 ○心衰 ○脑溢血 ○脑梗塞 ○其它 （2）呼吸系统疾病 □否 □是 ○支气管哮喘 ○慢性支气管炎 ○肺心病 ○支气管扩张症 ○阻塞性肺气肿 ○结核性胸膜炎 ○肺癌 ○其它 （3）消化系统疾病 □否 □是 ○胃溃疡 ○胃炎 ○反流性食管炎 ○十二指肠溃疡 ○急性胰腺炎 ○慢性胰腺炎 ○急性肝炎 ○脂肪肝 ○肝血管瘤 ○胆囊炎 ○胆结石 ○溃疡性结肠炎 ○肝囊肿 ○肝硬化 ○食道癌 ○胃癌 ○肝癌 ○胰腺癌 ○大肠癌 ○其它 （4）生殖系统疾病 □否 □是 【男性】 ○阴囊湿疹 ○隐睾 ○睾丸鞘膜积液 ○精索鞘膜积液 ○附睾结核 ○睾丸炎 ○附睾肿瘤 ○腹股沟斜疝 ○前列腺炎 ○前列腺肥大 ○前列腺肿瘤 ○睾丸癌 【女性】 ○乳腺增生 ○乳腺肌瘤 ○乳腺囊肿 ○隆胸 ○乳腺癌 ○子宫肌瘤 ○子宫脱垂 ○子宫内膜增生 ○子宫内膜癌 ○宫外孕 ○卵巢囊肿 ○卵巢癌 ○宫颈炎 ○宫颈癌 ○阴道炎 ○外阴癌 ○其它 （5）内分泌及代谢疾病 □否 □是 ○血脂异常 ○肥胖 ○甲状腺功能亢进 ○甲状腺功能减退 ○甲状腺结节 ○甲状腺癌 ○骨质疏松症 ○１型糖尿病 ○２型糖尿病 ○痛风 ○其它 （6）泌尿系统疾病 □否 □是 ○有症状性血尿和（或）蛋白尿 ○急性肾炎 ○慢性肾炎 ○肾病综合征 ○肾囊肿 ○肾结石 ○慢性肾功能衰竭 ○前列腺增生症 ○前列腺炎 ○急性肾衰 ○其它 （7）传染病 □否 □是 ○甲型肝炎 ○乙型肝炎 ○丙型肝炎 ○肺结核 ○肠结核 ○骨结核 ○其它 （8）其它疾病 □否 □是 ○癫痫 ○帕金森氏病 ○青光眼 ○白内障 ○贫血 ○白血病 ○系统性红斑狼疮 ○血栓型脉管炎 ○其它 3.既往个人史 （1）手术史 □否 □是 名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 （2）外伤史 □否 □是 名称1 时间 年 月 日 名称2 时间 年 月 日 （3）输血史 □否 □是 原因1 时间 年 月 日 原因2 时间 年 月 日 （4）过敏史（多选） 1）食物过敏史 □否 □是 ○牛奶鸡蛋花生杏仁胡桃大豆小麦鱼蘑菇螃蟹虾 2）药物过敏史 □否 □是 ○青霉素 ○头孢菌素类 ○喹诺酮类药物 ○替硝唑 ○磺胺类药物 ○甲硝唑 ○链霉素 ○异种血清 ○其它 3）吸入性过敏史 □否 □是 ○花粉 ○柳絮 ○粉尘 ○虫螨 ○冷空气 ○动物皮屑 ○油烟 ○各种香料 ○汽车尾气 ○煤气 ○香烟 ○其它 4）接触类过敏史 □否 □是 ○化妆品 ○染发剂油漆 ○冷空气 ○热空气 ○紫外线 ○幅射 ○化妆品 ○洗发水 ○洗洁精 ○染发剂 ○肥皂 ○化纤用品 ○塑料 ○金属饰品（项链、手链、表带、戒指、耳环） ○蟑螂及其分泌物 ○其它 （5）疫苗接种史 □否 □是 ○乙肝疫苗 ○狂犬疫苗 ○破伤风疫苗 ○其它 （6）激素补充用药史