交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合.docVIP

交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合摘 要 目的：研究交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合的临床疗效。方法：对36例骨折应用静力型交锁髓内钉固定后的股骨和胫骨骨干延迟愈合患者，行近侧或远侧锁钉取出术进行动力化治疗。其中股骨干延迟愈合22例，胫骨干延迟愈合14例。结果：患者随访6～24个月，平均14.5个月。术后3～9个月获得临床愈合。无感染、断钉、钉折弯、短缩、旋转畸形和内固定取出后再折。结论：交锁髓内钉动力化治疗股骨、胫骨干骨折延迟愈合疗效满意。但应用时需要注意选择适当的手术时机，选择取出锁钉也要得当。 关键词 股骨 胫骨骨折 延迟愈合 交锁髓内钉 动力化 交锁髓内钉固定是治疗股骨、胫骨干骨折的主要方法。但静力型交锁髓内钉固定后骨折端缺乏压应力，轴向应力集中于两侧锁钉，易造成断钉或骨折延迟愈合及骨不连［1，2］。有资料显示，髓内钉动力化可以显著增加骨折端的微动和加压，有利于骨折的愈合［3］。2009年3月～2010年3月应用交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合患者。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组36例患者，男23例，女13例，年龄17～59岁，平均30.7±4.9岁。致伤原因：车祸伤30例，机器挤压伤3例，跌伤3例；其中股骨干骨折22例，胫骨干骨折14例。闭合性骨折28例，开放性骨折8例。所有患者均采用静力型交锁髓内钉固定(髓内钉均使用无应力交锁髓内钉)治疗，初次手术均切开复位治疗。交锁髓内钉动力化治疗股骨、胫骨干骨折延迟愈合距初次手术时间3～19个月，平均6.3个月。 延迟愈合诊断标准［4］：术后随访复查X线片，术后4个月以上骨折端无明显骨痂生长、断端部分骨吸收、骨折间隙增宽、有骨痂生长但不连续等X线表现。同时，患肢肺部仍压痛、纵轴叩击痛或负重时有酸胀、疼痛感则诊断为延迟愈合。 治疗方法：术前阅读X线片，根据骨折部位、髓内钉钉头、钉尾位置等决定取近侧或远侧锁钉。根据患者耐受情况和锁钉的深浅，采用局部麻醉或腰部麻醉下取出锁钉。术后次日开始主动行下肢关节功能锻炼，术后1周单拐保护患肢不负重。此后，根据局部情况渐增加负重，以不产生骨折处明显疼痛为限。 结 果 患者随访6～24个月，平均14?5个月。术前无骨痂者一般在术后3～4周X线片上出现骨痂；术前有骨痂者也在动力化后3～4周显示骨痂量增加，并逐渐连续，骨折间隙变模糊。所有病例在术后3～9个月获骨性愈合。术后24个月左右取出剩余锁钉及髓内钉。无感染、断钉、钉折弯、短缩、旋转畸形和内固定取出后再折等并发症出现。 讨 论 交锁髓内钉适用于股骨、胫骨干各种类型稳定性或不稳定性骨折，是一种轴向型固定，具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、分离移位等优点，目前已成为治疗股骨、胫骨干骨折的主要治疗方法［5］。但静力型锁定方式在骨折愈合过程中可产生应力遮挡作用，且随着固定时间的延长遮挡作用更趋明显，不利骨折愈合。静力固定时间过久，导致骨折延迟愈合、不愈合［6，7］。由静力固定改为动力固定，可增加骨折端的应力刺激，减少骨折端应力遮挡效应，促进后期骨痂塑形。同时，动力化后髓内钉螺孔与锁钉、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激外骨痂形成，促进骨折愈合。结合本组资料X线片表现及治疗过程，静力型锁定方式在骨折愈合过程中产生一定程度的应力遮挡效应，且随着固定时间的延长遮挡作用更趋明显，出现骨折延迟愈合，经动力化处理后全部获得骨性愈合。 动力化的时机是影响治疗效果的重要因素。一般认为动力化在术后6～12周进行比较适宜。具体时间应根据骨折性质和术后X线表现等综合考虑。相对稳定的横形或短斜形骨折可早期(术后4～6周)进行，而不稳定的长斜形或螺旋形骨折，粉粹性骨折和多段骨折则至少需8周左右X线片示有一定量骨痂才可动力化。 动力化处理的基本原则是取出锁钉后骨折端的稳定性应最大限度地得以保持且不影响关节运动功能。本组病例按此原则处理，全部获得骨性愈合。取锁钉应根据骨折部位、髓腔粗细、髓内钉钉头、钉尾位置等综合考虑，决定拔除哪侧锁钉。 下肢长骨都是中段骨髓腔较细，向两端骨髓腔渐扩大。取出锁钉应先取出远离骨折线的锁钉，使骨折线位于髓腔峡部与剩余锁钉之间，起剑夹板样固定作用。故股骨干上段骨折取远侧锁钉，中、下段骨折取近侧锁钉。胫骨中、上段骨折取远侧锁钉，胫骨干下段取近侧锁钉。 总之，髓内钉静力型固定动力化是治疗下肢骨干骨折延迟愈合的较好方法。 参考文献 1 Nomura S,Takano YT. Molecular events caused by stress in bone［J］.Matrix Biol,2000,19:9l-96. 2 章亚东,侯树勋,李文峰,等.腕关节镜辅助可动力化外固定器技术治疗桡