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有线广播电视工程企业资质申请表 企 业 名 称： （章） 填 表 日 期： 年 月 日 中国广播电视协会有线电视工作委员会制 填 表 说 明 本表适用于企业申请有线广播电视工程企业资质设立、升级等。 本表用计算机打印，纸张为A4纸。 本表由企业如实填写，不得有空项。 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数（表八企业技术装备情况除外）。 本表中带□的位置，用√选择填写。 本表须附附件材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《有线广播电视工程企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受资质主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人签名: （公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 企业注册地址 邮政编码 企业详细地址 邮政编码 营业执照注册号 成立时间 年 月 日 联 系 电 话 传真 企 业 网 址 电子邮箱 法定代表人 职务 联系电话 企业经营负责人 职务 联系电话 技术负责人 职务 联系电话 申报联系人 职务 联系电话 从业人员状况 从业人员人数 人； 工 程技术人员 总数： 取得建造师执业资格(或项目经理) 总数 持 证 上 岗 施工员 其中：高级职称 一级 质检员 中级职称 二级 预算员 聘用退休技术人员 三级 安全员 财务及仪器 状况 注册资本 万元 实收资本 万元 资本性质 资产总额 万元 净资产 万元 净利润 万元 近三年主营收入 年 年 年 万元 万元 万元 仪器设备总台数 台（件） 仪器设备原值 万元 资质状况 企业原资质等级批 准时间及批准单位 原资质证书编号 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简历 注：本简介可复制加页。 三、企业经营负责人简历及业绩 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 主 要 业 绩 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 四、企业技术负责人简历及业绩 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作(业绩)、任何职 主 要 业 绩 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业财务负责人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作(业绩)、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业广播电视及相关专业工程技术人员情况 序号 姓 名 身份证号 学 历 职 称 工作年限 所学专业 所从事专业 注：1.本名单可复制加页；2.工程技术人员按职称级别顺序填写；3、先填写技术人员后填写管理人员。 七、企业建造师（项目经理）、财务及管理人员情况 序号 姓 名 身份证号码 年龄 专 业 级 别 证 书 编 号 注：1.本表按级别顺序进行分级填写； 2.本表可复制加页。 八、企业有线