万元以上设备(物资)采购表.pdfVIP

万元以上医疗器械采购申请表 年 月 日 申请科室 科负责人签字 拟购数量 台 设备名称 主管院长签字 申请理由： 1.现有设备不能满足临床□保健□医技□妇幼卫生项目□工作需要，目前科室无此配备□； 2.现有设备购置于 年，已过使用年限且设备使用性能降低，无延期使用价值□； 3. 因使用频率过高造成产品性能下降而提前报废□； 4. 因患者量多现有数量不足而补充□。 5.其它： 配备的实用性： 用于（ ）诊断□辅助检查□治疗□手术 □。 配备的必要性： 以满足临床或保健工作需要，提升我院诊疗或保健技术水平，进一步促进我院两个 效益的提高。 附属设施： 场地要求 环境条件： 技术参数：附后页 技术要求 配置要求：附后页 技术培训： 年资： 人员要求 类别： 人员配备： 人 以上为申请科室填写（如有不明可询问相关科室） ；以下为职能科室填写 配置方式 □采购 □下拨 □赠送 □更新/ 升级 □合作 □其它（ ） 资金来源 □自筹 □省拨 □国家拨 参考价格 约 万元人民币 财务科意见： 采购负责人意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 分管采购院长意见： 院长意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 询（议）价单 医疗器械名称： 数量 报价 询（议）价 序号 供应商名称 规格型号 备注 （台件） （万元/ 台） （万元） 1 2 3 1. 供应商资质：《医疗器械生产企业许可证》、《营业 执照 》 《医疗器械产品注 册证》；经营 企业 《税务 登记 证》 《组 织 机构 代码 证》 《医疗器械经营企业 许可证》《银 行开 户 许可 证》 等相 关资 料 ，或 三证 合一 。 其 2.设备 原 厂 授 权 证 明 （提 供 原 件 的 复 印 件 加 盖 公 章 ）、供 应 商 法 人 授权代理 它 人的《授权书》、身份证复印件。 要 3.询 价 供 应商 必须 在 规定 的时 间段 内一 次 性报 价不 可更 改。 求 4.议 价要 求不 高于 吉 林省 内县 级市 最低 价 格。 5.报价中含运送到科室的费用。 6.器械必须是原厂、原产地、原装、最新技术产品。 7.符 合 国 家质 量认 证 标准 ，有 质量 承诺 书 等。