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职业健康监护申请表 一、基本信息 1 单位名称 组织机构代码 2 通讯地址： 3 邮编： 4 联系人： 5 电话： 6 经济类型： 7 行业： 8 企业规模 1 大□ 2 中□ 3 小□ 4 不详□ 9 职工总人数 生产工人数 接触有毒有害作业人数（详情见附表） 二、职业健康监护情况 职业危害因 接触 应检 实检 疑似 调离 禁忌证 素名称 人数 人数 人数 职业病 人数 人数 粉尘类 化学毒物 物理因素： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护技术规范》规定，你单 位作业人员应体检的项目有：内（外）科、五官、血常规、尿常规、肝功能、 心电图、肝（胆、脾） B 超、胸部 X 光透视（ X 光摄片）、肺功能、握力、肌张力、 腱反射、电测听 等检查项目。 本单位申请体检项目为： 申请单位 （盖章）： 申请人： 年 月 日 附： 职业健康体检人员名单 性 工作 序号 姓名 年龄 工龄 接触职业危害因素名称 备注 别 岗位 甲苯、二甲苯、甲醇、二氯 1 黄志洪 男 59 杂工 6 年 星期五 甲烷、三氯甲烷、定红酸酐 甲苯、二甲苯、甲醇、二氯 2 董传德 男 57 杂工 6 年 星期五 甲烷、三氯甲烷、定红酸酐 甲苯、二甲苯、甲醇、二氯 3 庞海明 男 42 杂工 6 年 星期四 甲烷、三氯甲烷、定红酸酐 甲苯、二甲苯、甲醇、二氯 4 李海峰 女 44 杂工 1 年 星期六 甲烷、三氯甲烷、定红酸酐 甲苯、二甲苯、甲醇、二氯 5 邵海芹 女 37 杂工 1 年 星期六 甲烷、三氯甲烷、