大纲 郝燕生 北医三院 儿童先天性白内障的手术治疗.docVIP

儿童先天性白内障的手术治疗 大纲 郝燕生 北京大学第三医院 眼科 儿童先天障治疗面临三大难题： 随年龄增长，眼轴增长，近视化趋向， 幼年眼内光学矫正屈光度难确定;3 术后早期后囊混浊 直接影响视觉发育, 弱视矫正困难 儿童眼屈光发育生理学 1岁内角膜增长较快，1岁后曲率变化很小; 4岁前晶体屈光度变化大 角膜表面积：出生102mm2；20月130mm2 ;角膜厚度： 出生0.96mm；6月0.52mm 角膜屈光度：出生时51.2D；6月45.2D；出生时34.4D；成人 18.8D; 0-1岁时减少10D\1-2岁时减少3-4D\ 3-4岁时减少1-2D,10-12岁后时稳定；18月内植入人工晶体，10年后平均-6.39D; 18月后植入人工晶体，10年后平均-2.50D. 眼轴发育: 新生儿16.6－16.8mm，12岁左右达成人水平；眼轴发育分三个阶段：0 -18月，达20.3mm左右,增长4.3mm；2－ 5岁，达21.4mm左右,增长1.1mm；5－12岁，达22.6mm左右,增长1.3mm； 2岁前植入人工晶体对眼轴发育的影响: 手术后无晶体眼 眼轴可能代偿性增大 正视状态: 静态屈光的正视状态并非是理想的屈光。人眼屈光作为一类计量指标，其表现可概括为：（1）人群眼屈光状态呈正态分布.（2）不同年龄有不同的峰值（均数或中位数）.（3）峰值一般不在 0 屈光度（正视眼），4－ 6岁为 +2.0D ；7－ 9岁为 +1.07D；10－12岁为 +0.28D；13－15岁为 -0.19D；16－18岁为 -1.46D。 儿童无晶体眼屈光参差: 人眼单眼无晶体眼眼轴，有代偿增长的趋势.双眼视网膜像大小不等，融合困难，从而影响双眼单视及立体视功能。 屈光参差矫正原则：尽量充分矫正，并应常戴，弱视训练。经常不用或主动抑制屈光度较深的一眼，而诱发弱视及斜视。 保持或恢复双眼单视: 试配接触镜（RGP）适时可考虑手术。 先天性白内障治疗 是否应该做手术? 做什么手术? 什么时间做最好? 做什么术式最适合？ 怎么做？ 并发症原因和处理原则。 是否应该做手术 下列情况慎重手术： 皮质盲， 视神经萎缩等 视网膜发育不良等。 禁用光学虹膜切除 下列情况尽早手术： 判断视力低下由白内障引起； 裸眼视力低，散瞳矫正视力不提高;； 眼位偏斜，弱视； 同时视，融合，立体视差。 影响视网膜发育和眼底病治疗：黄斑功能低下， 核性绕核性白内障 .散瞳后视力不提高当。 纤维性混浊、全混浊影响视力 后囊下混浊严重影响视力,应当及时手术 下列情况不影响视力则不宜过早手术 前极性和轻度核性混浊，不影响视力； 眼震 点状、花冠状、缝性混浊； 多大年龄时做 年龄太小有困难：麻醉风险：全麻后眼位正，不乱动，操作干扰小半岁后做。复查困难：指定当地医生复查；YAG困难：一期后囊切除。 定期监测眼轴：了解有无眼发育减缓，代偿眼轴增长的趋势；IOL屈光度选择以弱视治疗方便为准 五种儿童白内障手术的技术特点比较 光学虹膜切除术：效果差，轴旁光路、分辨率低、高像差，最佳矫正视力低于0.2、眩光。 单纯白内障吸出术：常用术式，切口容易漏，多半需缝合。早期后囊混浊，容易发生虹膜后粘连， 超高远视，弱视训练困难，一眼手术，戴镜矫正，双眼不等象t 白内障吸出+IOL+后囊切开术产生不规则后囊裂口，IOL偏位；上皮增生后囊混， 白内障吸出+IOL+后囊环行撕囊术，技术难度大，仍有上皮增生可能。 白内障吸出+IOL+前部玻璃体后囊切除术，消除后囊混浊的可能，IOL稳定，比较理想的术式 怎样选择人工晶体屈光度？ 选择 结果 发育 弱视训练 低矫 远视 正视 不利 正矫 正视 近视 困难 过矫 近视 高近 有利 先天障摘除手术怎么做 环形撕囊或双手玻切法切除前囊：前囊环形撕囊容易出现放射状裂开，晶状体内的压力较大，前囊弹性高，撕前囊时前囊的伸缩幅度较大，难控制方向。 玻切头吸出晶体内容物：双手法操作，灌注抽吸分离；皮质易于吸出。不提倡同轴玻切法，过度灌注可使液体流入玻璃体腔，前部玻璃体涌入囊带撑破中央后囊 中央后囊切除：必做，否则1-2周内后囊混浊。采用无灌注前玻切或交替灌注和玻切也可以先做环形撕囊再做玻切，切除3mm直径的中央后囊和中央前部玻璃体 三片式折叠型或硬质人工晶体植入囊袋内，一旦中央后囊破裂，还可行前囊夹持固定。一片式亲水性人工晶体襻的弹力较大，可能会撑破囊袋，最好不用，更不要将其放在睫状沟内，以免摩擦虹膜色素上皮。 全部使用内聚性粘弹剂：吸出人工晶体后方的粘弹剂吸孔应抬高，避免将玻璃体纤