反复性早期流产.doc

反复性早期流产 流行病学 （一）定义 自然流产是指在孕20周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出者。经典概念认为，自然流产连续发生3次或3次以上为习惯性流产，每次发生流产的时间可不同，其临床特征与一般流产相同。习惯性流产易使人们误解为流产是注定的、不可避免的，因而目前称为反复性早期自然流产（ERSA）。根据是否已有活产存活婴儿，ERSA又分为原发性反复早期流产和继发性反复早期流产，前者无活婴存在，后者有活婴存在。 近年来有些学者提出，自然流产连续发生2次或2次以上者为ERSA，应及时治疗，尤其对下列患者更应重视：①流产发生前B超已证实有胎心搏动者；②年龄大于35岁；③曾有不孕史者；④紧张型夫妇。也有学者认为，不应严格规定是否是连续发生自然流产，间隔有活产史的2次自然流产也属ERSA。这一概念逐渐被多数学者所接受。 （二）发病率 临床观察，连续自然流产3次的ERSA 的发病率为0．4％-1．0％，如按连续发生2次计则发病率为5％。一般认为自然流产发病率为10％-18％，如按自然流产发病率为15％计算，妊娠2次发生2次流产的孕妇为2．3％，妊娠3次发生3次流产的孕妇为0．34％。近年研究显示，自然流产发病率远高于15％。应用敏感的β-HCG放免疫法在月经周期的后半期检测已婚妇女，发现约30％-40％的受精卵在着床后月经前发生流产，称为隐性流产。这类患者仅表现为月经稍延迟、月经量稍多或正常。目前比较一致的看法为自然流产的发病率为50％-60％。所以，ERSA的实际发病率高于上述数字。 （三）复发率 大量资料显示，自然流产易反复发生于同一个体，ERSA复发率随着流产次数的增加而上升，流产次数越多，复发率越高。ERSA的复发率受多种因素影响，如年龄、病因、生育史等。孕妇龄＞35岁，复发率明显增加；流产的胚胎核型正常，无大体畸形的复发率较核异常或有畸形者高；有活产史者，复发率不足30％；流产发生越晚，复发率越高；月经稀发者复发率高，可能与孕妇内分泌异常有关。 （四）预后 流行病学研究显示，即使连续自然流产4次，再次妊娠的成功概率约55％。但大部分这类研究没有考虑既往流产的病因及孕妇年龄等因素。不同致病因素，其预后有很大差别。如染色异常所致的ERSA，目前尚无积极有效的治疗方法，仅能通过遗传咨询、孕期绒毛或羊水的染色体检查，进行选择性人工流产，所以染色体异常所致的ER-SA预后最差，再次妊娠成功的概率为20％。内分泌因素所致的ERSA，其内分泌异常可有效地予以治疗，因而预后最佳，成功妊娠的概率达90％以上。其他因素引起的反复性流产的预后介于上述两者之间。孕妇年龄对ERSA的预后也有很大影响，年龄越大，预后越差。所以，在估计ERSA的预后时，首先考虑病因，再结合其他因素综合分析，才能得出比较恰当的结论。 ? 第二节 病因学 （一）遗传因素 1．染色体异常 （1）染色体异常的发生率：约3％-8％的ERSA夫妇有染色体异常，而一般群体染色体异常发生率仅为1/500。染色体异常包括数目畸变和结构畸变，其中以平衡移位者最常见。平衡移位无遗传基因丢失，一般情况下对基因作用和个体发育无严重影响，多数个体可生长发育至生育年龄，但其配子染色体异常，可导致ERSA或胎儿畸形。 染色体异常导致ERSA的另一方面，为夫妇双方无染色体异常，但在配子形成或胚胎发育过程中出现染色体异常。对流产胚胎组织作核型分析发现，22％-61％的流产胚胎有染色体异常，其发生率远大于ERSA夫妇染色体异常的发生率，说明配子或胚胎染色体异常是ERSA的主要因素之一。染色体异常的主要类型为常染色体三体性，约占51％，其次为多倍体（22％）、X染色体单体（19％）和结构畸变（4％）。夫妇自身因素及环境因素均可引起配子或胚胎染色体异常，如女性大于35岁，卵子老化，易发生染色体不分离，因而35岁以上孕妇染色体异常所致的ERSA显著上升。胚胎染色体异常所致的流产可发生于妊娠的任何阶段，但以孕8-15周时发生率最高。 （2）染色体异常的类型： 1）非整倍体：任何一个染色体均可发生三体型，但以16号染色体三体型最多见。有趣的现象是在流产胚胎中所见的染色体三体型极少发生于足月活产婴儿，足月活产婴儿常见的三体型染色体异常，如21-三体、13-三体也很少发生于流产胚胎中，可能是21-三体及13-三体等异常为非致死性染色体畸变，不易导致胚胎死亡和流产。三体型染色体异常再次妊娠复发的概率为1．5％。单体型主要为X染色体单体，发生原因主要是精子发生障碍，染色体不分离所致。X染色体单体也是活产婴儿中唯一能见到的单体型染色体畸变。 2）多倍体：ERSA胚胎中三倍体和四倍体的发生率分别为8％和2．5％，发生原因可能为双精子受精或受精卵核分裂异常。极少数三倍体胚胎可发育至足月，但大部分三倍体及四倍体为致