急诊影像学之胸部.doc

第一部分 胸 部 ? ???胸片在急诊科是最常用的影像检查。它对许多胸部疾患可提供大量诊断信息。其诊断能力极大的依赖于充气肺与因病理过程引起肺组织液体聚积之间的对比。? ??尽管胸部CT可提供大量的肺实质解剖细节并常用于非急诊肺病患者，但是急诊科胸部CT的应用限于一些常规胸片没有特定表现的危重情况。这些情况包括肺栓塞和主动脉疾病。CT亦用于胸部外伤的急诊患者检查主动脉损伤、气胸、血胸和肺挫伤等仰卧胸片显示不明显的病变。何时申请拍片? ???通常，当考虑肺病会产生有助于证实或排除可疑疾患的特有表现时申请诊断性检查。决定申请拍片时一些方法可采用。? ???过分简单化的“地理学”方法，对患者有症状的部位拍片，即胸痛拍胸片。这是一种欠考虑的方法，会导致诊断错误和多余的、不必要的检查。? ???应用基于症状的方法，基于患者症状的特征决定去拍片，例如胸痛是严重的或轻微的，肋膜炎性或压迫性。? ???不过，更理性的基于症状的方法是首先考虑可能存在潜在疾病，如果这种可疑疾病有特征性x线表现，如肺炎和气胸，然后拍片。这种方法最可能得到临床有用资料并避免不必要的检查。……拍站立后前位、侧位，不能站立者取仰卧位或坐位。 如何阅片 病例1? ?? ? 78岁男性先前健康咳脓痰2天，发热，运动时呼吸困难。? ? 检查，老年人，急性病容。? ? 生命体征血压96/60mmHg，脉搏116次/分钟，呼吸24次/分钟，直肠体温103.5 ℉. ? ? 肺部听诊示散在ronchi，右肺多于左肺。进行了血化验、胸片检查、静脉应用抗菌素。? ? 胸片显示了什么（图5）？? ? 急诊患者胸片的主要任务之一是诊断肺炎。尽管所有病例的胸片有异常，但病程初期或轻病患者，胸片可正常。因此，肺炎的诊断基于临床表现而不是x线表现。X线胸片作用在于证实诊断、评估预后、检出隐含病变，如支气管肺癌引起的阻塞性肺炎。 肺炎的病理类型? ??? 肺炎有三种病理类型：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。这一分类基于感染的发病机理和感染肺组织的组织学外观。每类与特有感染有机体相关（表1）.? ? 尽管这些术语常用于描述肺炎的x线表现，但仅限于感染有机体和x线表现类型之间的相关性。例如肺炎球菌肺炎可有类似支气管肺炎的斑片状x线表现；葡萄球菌肺炎会引起相关的肺段一致性实变；病毒性肺炎扩展向空气间隙且有空气间隙充气表现。因此x线表现不能用于预言感染有机体或用于选择抗菌素。抗菌素的应用基于疾病的严重性、宿主因素如免疫状况及临床配置等。 表1 肺炎的组织类型? ?表1 肺炎的组织类型 病原? ?组织学? ?? x线表现 大叶性肺炎? ? 肺炎链球菌Klebsiella 肺泡充满脓性分泌物?，肺泡壁不增厚 局部空气间隙充填 支气管肺炎 ???假单膜菌，?? ?结核 金葡菌? 支气管感染扩展向末梢?到节段空气间隙亦向邻近?扩散影响其他肺段 ?斑片状，空气间隙充填累及一个肺段或多病灶；脓肿或空洞形成 间质性肺炎?? 支原体 肺囊虫? ?? ?? 病毒? 炎性细胞致肺泡壁增厚扩展向邻近空气间隙? 网状或网结型；弥漫，斑片状或局部空气间充填 ?? ??X线表现类型是可变的；每一种感染有机体可产生不同x线表现。大叶性肺炎大叶性肺炎的典型x线表现是局部空气间隙充填形成边界不清的阴影，这反映了它的发病机理（图2）.尽管常称为“大叶性肺炎”，但大多数病例感染限于一或两个肺段。大叶性肺炎的x线征象-局部空气充填????1.密度相对均匀的肺阴影??2.边界不清，除了肺炎比邻叶间裂??3.空气间隙保持通气形成斑驳的表现（空气肺泡像）支气管气像??4.正常肺-软组织界面消失，如当肺炎邻近心脏或膈肌时—“轮廓征” 大叶性肺炎常累及单一肺段。其部位可由x线表现来确定。这有助于熟悉x线解剖亦有助于鉴定肺炎。??图4A，肺炎位于左肺中部，因此位于左上叶（舌段）或位于左下叶（背段）。如为舌段浸润，邻近心脏则心缘不清晰。正常空气/液体界面不清晰是众所周知的轮廓征。然而左心缘在图4A是可见的，肺炎肯定位于心脏后左下叶背段。侧位观证实了这一定位（图4B、D）. v图5，病例1??A后前位观示右下肺浸润。由于右心缘不清（星），肺炎位于前方，邻近心脏在右中叶，而非靠后位右下叶。??B侧位观证实肺炎位于右中叶（星）。肺炎下缘清晰是由于紧靠斜裂。第二条斜向影（箭）代表患者上臂软组织。患者太虚弱以致于曝光时不能将上臂举过肩部。 图5，病例1??A后前位观示右下肺浸润。由于右心缘不清（星），肺炎位于前方，邻近心脏在右中叶，而非靠后位右下叶。??B侧位观证实肺炎位于右中叶（星）。肺炎下缘清晰是由于紧靠斜裂。第二条斜向影（箭）代表患者上臂软组织。患者太虚弱以致于曝光时不能将上臂举过肩部。