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药历首页 建立日期： 2006年10月24日 建立人: 姓 名 康※※ 性别 男 年 龄 61岁 ID号 住院时间： 2006年10月23日 出院时间：2006年11月21日 籍贯：四川成都市 民族：汉族 地址： ※※※※※ 邮政编码 ※※※※ 身高（cm） 168 体重（kg） 45 体重指数 15.94 血 型 O 血压（KPa） 16.0/12.0 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 20年吸烟史（平均20支/日）30年饮酒（量不详），均于2002年戒掉。 主诉 结肠癌术后1年余，反复发热伴间断腹泻1月余 既往病史： 2002年5月23日在我院胃肠科行“脾切除、门奇断流术、胆囊切除术”；2005年10月在我院行“结肠癌”手术；否认传染病史，预防接种史不详。 既往用药史： 2002年术后服用“易善复”；2005年术后给予抗感染及营养支持等治疗，具体用药不详。 家族史： 兄弟姐妹健在。否认家族中有遗传及类似病史。 过敏史： 患者有磺胺过敏史，否认其他药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 患者否认有药物不良反应及处置史。 入院诊断： 结肠癌术后；上消化道出血 出院诊断： 结肠癌术后；肝硬化失代偿期；腹腔积液；轻度肾功能不全 临床诊断要点： 患者老年男性，病程长，病情重； 既往无特殊病史；； 临床表现：2001年11月因呕血、解黑便当地医院诊断为肝硬化、脾大、食道下段静脉中度曲张， 2002年5月23日在我院胃肠科行“脾切除、门奇断流术、胆囊切除术”，出院后一直口服保肝药（易善复）。2005年10月8日因“腹胀，恶心欲呕，大便未解，未排气”症状入我科诊断为“肠梗阻”。于2005年10月19日在胃肠外科行剖腹探查术，术中发现大网膜与原手术创面粘连紧密，于降结肠中段可触及一直径约3cm包块，已浸出浆膜层，浸润后腹膜及腹膜下直到左肾外周脂肪及包膜，粘连紧密。后因患者一般情况欠佳，故放弃扩大右半结肠切除，行降结肠肿瘤切除及横结肠造瘘术。术后病理:腺癌。术后出现腹腔感染及低蛋白血症、胸水，给予抗感染及营养支持治疗。同时给予康艾抗肿瘤及胸腺肽提高免疫力治疗后出院。2005年12月24日无诱因下解出黑大便500g，无呕血，无发热，12月25日入我科，给予抑酸、止血及营养支持等对症处理，症状消失。2006年9月底，患者受凉后出现发热、寒战，体温39.3℃，至青白江区人民医院给予退热、抗炎治疗，2006年10月2日胸片提示:双肺支气管炎伴双侧肋膈角陈旧性粘连？少量积液？请结合临床。效果不明显，患者食欲下降明显，乏力，不伴心累、气紧。每日下午自觉发热并间断出现腹泻，每日3—7次不等，无呕血、解黑便等。为进一步治疗再次入住我科。 查体：慢性病容，全身未触及肿大淋巴结，巩膜无黄染，心肺（-）。腹部平坦，胸腹壁未见蜘蛛痣及静脉曲张，中上腹见一长约15cm手术切口，已愈合，脐上偏右侧见一造瘘口，造瘘口周围皮肤无红肿破溃，未见肠型及蠕动波，移动性浊音（+），无压痛及反跳痛，肝未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 5、辅查：暂缺 治疗原则： 检查项目：三大常规、肝肾功、电解质、心电图、AFP、CEA、CA19-9、CA125 治疗处理：II级护理；普食；完善相关检查，给予止泻、营养支持等对症处理。 药物治疗日志 10月23日至11月6日 d1 行腹腔穿刺，抽腹水送病理检查，曲马多0.1g肌肉注射。患者腹泻10次/日。完成三大常规及相关肿瘤标志物检查。 讨论：了解患者目前的生理指标，腹水病理检查明确腹水性质。 李根 10月23日 d2 血常规: WBC:4.91×10^9/L；RBC:2.48×10^12/L；Hb:68g/L； 电解质:钾4.30mmol/l，氯 111.20mmol/l，二氧化碳 15.60mmol/l； 肾功:尿素氮 11.60mmol/L，肌酐 390.30umol/L，尿酸 657.30umol/L，阴离子间隙 14.20mmol/L； 肝功: 白蛋白 24.70g/L，球蛋白 41.60g/L，白球比0.59，谷氨酰转肽酶 109.30IU/L，碱性磷酸酶 157.30IU/L，总胆汁酸 34.22IU/L。 CEA：122.99ng/ml；CA19-9：5.47u/ml；CA125：100.14u/ml 大便常规 ：水样黄色 霉菌（+）、红细胞（-）、白细胞 （0） 腹水病理提示查见较多急、慢性炎细胞，未见癌细胞 查体：移动性浊音（+），腹泻9次/日。 治疗：5%GS 250ml+康艾注射液50ml VD；0.9%NS 100ml、20%白蛋白50ml VD。 讨论： 康艾为辅助抗肿瘤药物主要为提高患者免疫能力，白蛋白