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第四十八章阑尾疾病 第一节解剖生理 概要 婴儿的阑尾，其基底部较宽，呈漏斗状，好似盲肠尖端的延续。成年后，随着盲肠不对称的生长，盲肠右前臂增大较快，阑尾就被移向左后方。90％以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇集处。因此，沿盲肠前面的结肠带向下端追踪可寻到阑尾根部，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外l／3交界处，称为麦氏（McBurney）点。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。由于阑尾系膜的游离缘短于阑尾，故阑尾均有不同程度的卷曲，外形似蚯蚓。阑尾的长度差异较大，一般在6—8cm间，短者仅为一痕迹，长者可达30cm.阑尾的外径通常介于0.5～1.0cm间。阑尾的先天性畸形有三种：一为阑尾缺如，十分罕见；二为阑尾全部或部分重复畸形或多阑尾畸形；三为先天性节段闭锁性阑尾畸形，后两者也不多见。 阑尾根部的位置取决于盲肠的位置，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧者。阑尾尖端以其根部为中心，可在360度范围内的任何位置，故毗邻关系各异。阑尾尖端的位置决定了病人腹痛、肌紧张及压痛的部位，故阑尾炎时，可出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗带来了一定的困难。阑尾尖端指向有六种类型： ①回肠前位，相当于时钟0～3点位，尖端指向左上。 ②盆位，相当于3～6点位，尖端指向盆腔，若下达小骨盆腔与右输尿管盆段、膀胱、直肠或女性的右输卵管和卵巢接触时，此种情况的阑尾炎常可同时出现膀胱、直肠的刺激症状，甚至并发输卵管炎和卵巢炎。 ③盲肠后位，相当于9～12点位，在盲肠后方，髂肌前，尖端向上，位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度。 ④盲肠下位，相当于6—9点，尖端向右下，全部位于右髂窝。 　　⑤盲肠外侧位，相当于9～10点，位于腹腔内，盲肠外侧。⑥回肠后位，相当于0～3点，但在回肠后方，急性化脓性炎症时，体征不及回肠前位者显著。 　　阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经过回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾发生炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。 　　阑尾壁的组织结构与结肠近似，也分为四层。阑尾粘膜由结肠上皮构成。阑尾粘膜深都有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。正常阑尾粘膜上皮细胞能分泌少量（0.25～：2ml／L。粘液。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。阑尾肌层分布不均，可有局部缺如。阑尾脚的远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方2～3cm处。婴儿和幼儿的阑尾腔较宽大；尉！年人很细，直径约0.2一0.3cm，基底部可能更狭小，容积仅0.1ml.中年以后，可因阑周多次发炎，可造成内腔狭小甚至闭锁；老年时更为明显。 阑尾是机体免疫系统中周围性淋巴器官的组成部分，参与B淋巴细胞的产生和成熟。能起免疫监督作用。阑尾的淋巴组织在出生后2周就开始出现，12—20岁时达高峰期，有2b.o多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。故切除成人的阑尾。，无损于机体的免疫功能。医|学教育网搜集整理 第二节　急性阑尾炎 急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，也是最多见的急腹症。Fitz（1886）首射年确地描述了本病的病史、临床表现和病理变化，首次使用了阑尾炎的术语，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法。McBurney（1889）开创了本病的早期诊断和早期手术治疗的方法，且开创了分离肌的手术切口（即麦氏切口）。目前，由于麻醉、抗生素的应用及外科技术、：护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。然而；临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到困难，因此对每一个具体的病例都应该认真对待。 病因 1.阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生及管腔中的粪石或结石，是引起阑尾管腔阻塞的两大常见原因，分别多见于年轻人及成年人。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的原因。阑尾管腔细长、开口狭小、不同程脚构卷曲，都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后，阑尾仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 2.细菌入侵 阑尾与结肠相通，腔内本已有很多微生物，远端又是盲端，所以发生梗阻时，外科学存留在远端死腔内的细菌很容易繁殖