胸外科诊疗指南和操作规范.doc

目 录 第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 1 第一节 胸部外伤 1 第二节 食管癌 4 第三节 贲门癌 17 第四节 贲门失驰缓症 18 第五节 食管裂孔疝 19 第六节 肺癌 20 第七节 支气管扩张症 28 第八节 慢性脓胸 29 第九节 肺结核病 31 第十节 纵隔肿瘤 33 第十一节 电视胸腔镜诊疗常规 36 第十二节 电视纵隔镜术 40 第二章 胸部手术前后处理 45 第三章 胸外科常用操作技术规范 47 第一节 胸腔闭式引流术 47 第二节 纤维（电子）支气管镜检查术 48 第三节 支气管造影术 50 第四节 胸部CT针吸活检 51 第五节 颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 52 第六节 支气动脉造影及灌注化疗 52 第七节 环甲膜穿刺术 53 第八节 食管扩张术 54 第四章 常用临床技术操作 56 第一节 胸膜腔穿刺术 56 第二节 腹腔穿刺 57 第三节 心包腔穿刺术 58 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 59 第五节 腰椎穿刺术 62 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 64 附录二 压疮诊疗与护理规范 70 附录三 心肺复苏诊疗规范 72  第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 第一节 胸部外伤 一、肋骨骨折 【定义】 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。 【诊断】 (一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查: 1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。 2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。 3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。 4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。 (三)辅助检查 l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。 2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。 【治疗】 (一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。 止痛方法有: 1．局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。 2．肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。  3．胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。 (二)多根肋骨双骨折： 1．包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。 2．骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。 3．胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋 骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。 (三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。 【治愈标准】 1．症状减轻。 2．局部压痛减轻。 3．无其他并发症存在。 二、血胸 【定义】 胸膜腔内积血称之血胸。 【诊断】 (一)病史: 有胸部外伤史。 (二)体格检查： 病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。 (三)辅助检查： 1．X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。 2．胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。 【治疗】 (一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。 (二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。 凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周