安监总局安全实用产品推广申报表..docVIP

附件1 安全生产“千项”新型实用产品推广遴选 申 报 书 ? （注：不须提交封面及填写说明） 国家安全生产监督管理总局 二一一年填写说明 产品安全生产“千项”新型适用产品推广遴选申报书 一、基本情况行业（领域）：遴选工作办公室填写 编号：遴选工作办公室填写 产品名称 ?矿用增安型潜水电泵 规格型号 ZQ1000-810/9-3200/WS 产品类别 安全□ 个人防护□ 安全避险□　应急救援 安全管理软件□□ 事故模拟分析软件□ 产品适用行业/领域 煤矿 非煤矿山□ 危险化学品□ 烟花爆竹□ 职业健康□ 应急救援□ 申报单位名称 地 址 邮编 负责人/法人 姓名 电话 手机 联系人 姓名 电话 手机 传真 电子信箱 申报材料可否公布 可 否□ 申报单位声明 申报书中所有材料真实、有效，不涉及知识产权纠纷。如有侵权，愿承当相应的法律责任。 负责人/法人（签章）： （单位章） 年 月 日 推荐部门 意见 （给出推荐理由和结论） （部门章） 年 月 日 、产品（不超过00字）产品构成、技术参数适用范围产品构成由双吸多级导叶式离心泵和充水式高压增安型潜水三相异步电动机组成一个整体，潜入水中运