2004重症败血症与败血症性休克治疗指南-美国重症监护协会等.docVIP

2004重症败血症和败血症性休克治疗指南-美国重症监护协会等 A.???? Initial Resuscitation 1.Severe sepsis和sepsis引起的组织低灌注（低血压或是乳酸酸中毒）的患者的复苏治疗应该在症状一被确认就尽可能快的开始，而且应及时送到ICU。血清乳酸水平增高可以指示那些没有低血压的患者有组织低灌注危险。在复苏的最初6小时内，针对组织低灌注的治疗目标应该包括以下部分： CVP：8~12mmHg MAP：大于65mmHg UO：大于0.5ml/kg/hr 中心静脉（上腔静脉）或是混合静脉血氧饱和度大于70% 治疗建议等级为Grade B 基本原理：在一个随机对照单中心的研究中，早期目标治疗（early goal-directed therapy）显示可以改善ED（emergency department）中septic shock患者的生存率。在最初6小时内达到前面提到的复苏指标可以降低28d病死率。多数讨论小组认为中心静脉和混合静脉血氧饱和度是等效的。无论间断或是持续的氧饱和度的测量都是可以接受的。虽然乳酸测定可能有用，但是它在测定组织代谢状态时缺乏精确性。在机械通气患者中，鉴于胸内压增高，建议使CVP标准提高到12~15mmHg。在腹内压增高时也作同样的考虑。虽然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液体复苏后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指标。 2. 在对severe sepsis或是septic shock复苏的最初6h内，如果CVP经过液体复苏达到8~12mmHg后中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度仍然没有达到70%，那么要输注袋装RBC来使HCT大于等于30%和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）来达到这个目标。 治疗建议等级为Grade B 基本原理：治疗方案来自先前的研究，目标是增加混合静脉血氧饱和度大于等于70%。这通过顺序的使用液体复苏、输注袋装RBC和多巴酚丁胺来达到。这个治疗方案的实施可以改善生存率。 ? ? B. Diagnosis诊断 1. 在开始抗生素治疗前应进行适当的培养。 为了最好的鉴定致病病原体，至少应抽两个血培养，至少一个是经皮抽血，一个是通过血管通路，除非这个血管通路是最近才置入的（小于48h）。根据临床状况，在抗生素治疗开始前留取其他部位的培养如尿液、脑脊液、伤口、气道分泌物或是其他体液。 建议为Grade D 基本原理：建议两个或两个以上的血培养。理想的是，至少有一个是通过每个血管通路的每一个腔抽取的，从外周和血管通路获取血培养是一个重要的方法。如果两个培养都获得了同样的病原体，那么这种病原体导致severe sepsis的可能性就大大增加了。另外，如果通过血管通路获得的血培养出现阳性的时间比外周血标本培养结果要早的话（如，提前了2h以上），那么这就提供了证据来支持血管通路是感染的源头。血标本的量也是很重要的。 2. 诊断方面的检查需要迅速完成来明确感染病灶和致病病原体。应当进行影像检查和可能的感染病灶的取样；但是，一些患者可能因病情太不稳定而不能进行特定的侵入操作或是外出进行检查。床边检查，如超声在这些状况下可能有用。 建议等级Grade E 基本原理：诊断的检查可以鉴定感染病灶，以期使对治疗的反应达到最佳。但是，即使是在最佳组织化，人员监护配备很好的单位中，将患者置于监护室以外的影像设施中，会使患者很难被接近和监测，因此患者的转送也是危险的。 ? C. Antibiotic Therapy抗生素治疗 1. 静脉抗生素治疗应该在诊断severe sepsis后1小时内（获得恰当的培养后）开始。 建议等级Grade E 基本原理： 建立血管通路并开始迅速液体复苏是管理严重sepsis和septic shock患者的优先考虑事宜。但是快速的抗生素药物输注也是合理的策略，并且需要额外的血管通路。 在ED或是CCU中供应事先混合好的抗生素对于提高快速输注抗生素的可能性是一个恰当可行的策略。要认识到的是有些药物需要长时间的输注，而有些药物输注时间可以很快甚至可以静脉推注。 2. 最初的经验性抗感染治疗应该包括一种或多种对可能的致病原有活性的药物（细菌或真菌），而且能渗透到设想的sepsis的病灶中。药物的选择应该由医院或者社区的易感病原菌类型来指导使用。 建议等级Grade D 基本原理： 经验性抗生素的选择需要综合考虑到患者的既往病史（包括抗生素过敏），基础疾病，临床综合征，在患者社区和在医疗保健单位中的易感类型。 最初的经验性抗生素的选择应该尽可能的广，包括了这些标准：覆盖所有可能的病原体因为对于危重病患者来说不能犯一点错误。有充足的证据表明早期恰当治疗(也就是积极的针对病原的治疗)的迅速失败在预后方面会有相反的