2006年ASA颅脑外伤患者围术期麻醉管理知识更新.docVIP

2006年ASA颅脑外伤患者围术期麻醉管理的知识更新 严敏 刘兰 浙江大学医学院附属二院麻醉科 脑外伤是外伤病人中最严重的、威胁生命的情况之一。要取得良好的预后必须有迅速而恰当的治疗措施。据来自美国疾病控制中心（Center for Disease Control CDC）的数据显示，每年美国的脑外伤病人有以下这些影响： 有1000000人在医院的急诊室接受治疗并出院； 有230000人收住入院并幸存； 每年有50000人死亡； 有超过80000人出院时仍有脑外伤相关性后遗症。2 颅脑损伤常发生在青少年、青壮年及年龄大于75岁的人群。在所有年龄组中，男性比例是女性的两倍，而且重型颅脑外伤更多的见于男性。脑外伤的首要原因就是车祸、高处坠落和暴行。超过一半的重型颅脑外伤病人合并有复合伤，大量血液丢失，导致低血压和缺氧。3 颅脑损伤病人围术期管理的重点在于稳定病情，避免继发性神经损害引起的全身性及颅内病变的发生。继发性的颅脑损伤可因生化和炎性级联的激活反应而直接发生，也可间接的发生在颅内高压，脑血流量减少，脑血管痉挛或脑氧代谢增加之后。继发性颅脑损伤使大部分颅脑损伤病人的临床过程复杂化，对预后有不利影响。然而这种继发性损伤是可以预防及治疗的。 Ⅰ.颅脑损伤治疗指南 在1995年认识到提高颅脑外伤病人预后的规范化治疗措施的必要性后，美国脑外伤基金会制定了重型颅脑外伤病人早期复苏及颅内高压治疗的诊治指南。341998年成立的工作组回顾并更新了该指南的科学依据。2000年重型颅脑外伤管理指南发表（表一）。3该工作组回顾了大量文献资料后提出了基于Ⅰ类证据的三个临床标准和基于Ⅱ类证据的数条指导规范。2003年，一项知识更新明确的指出了脑灌注压的管理并在网站上发表。5 2006年3月，美国神经外科医师学会和脑外伤基金会发布了新的治疗指南。6 该指南提出了脑外伤外科管理的基于有关文献的建议。然而，与《重型颅脑外伤管理指南》相比，该文中并没有控制性临床实验来支持外科管理的不同模式或应该手术还是保守治疗。如同重型脑外伤的其他指南一样，作者指出该文只是知识演变过程中的一个文件，并将在新知识获得时再次得到修订。6 表1，来自《重型颅脑外伤管理指南》的建议 基于Ⅰ类证据的临床标准 如果颅内压（ICP）正常，应避免长期的持续过度通气疗法（PaCO225mmHg）。 糖皮质激素不能改善预后，也不能降低ICP。 预防性使用抗癫痫药并不能防止晚期脑外伤后癫痫。 基于Ⅱ类证据的指导规范 所有地区均应建立一个有组织的外伤救治系统。 避免或纠正早期低血压（收缩压90mmHg）和缺氧(SpO290%或PaO260 mmHg)。 颅内压监测的适应征包括CT检查有异常的昏迷病人，GCS评分3～8分者，或以 下不利因素有2个或2个以上者：年龄40岁，运动状态（受伤时所处的身体活 动状态），收缩压90mmHg。 当ICP高达20～25mmHg时 ，应开始予以处理。 在重型颅脑损伤病人最初24小时，避免预防性使用过度通气疗法（PaCO2≤35mmHg）。 甘露醇对控制重型颅脑损伤后ICP增高有效，有效剂量为0.25～1g／kg。 当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况 下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。 提供营养支持（无瘫痪病人静息能量消耗的140％，瘫痪病人静息能量消耗的 100％），使用肠内或肠外途径，至少应包括伤后7天15％的蛋白质热卡。 资料根据Robertson CS改编。7 资料根据Bullock RM等改编。3 Ⅱ.麻醉前评估和稳定病情 颅脑损伤病人麻醉前评估包括：气道（颈椎）、呼吸（通气量和氧合）、循环状态、复合伤、意识状态（Glasgow Coma Scale GCS昏迷评分），既往慢性病史，受伤时情况（受伤时间、意识丧失持续时间、相关的饮酒或服药情况）。 继发性损害使半数以上颅脑损伤病人的临床过程复杂化。一项调查创伤性昏迷数据库的回顾性研究显示：大于70％的颅脑损伤后低血压病人有着显著的发病率和死亡率。同时发生缺氧和低血压则更加不利（90％的病人出现不良预后或死亡）。 紧急救治时首先应确保气道通畅和合适的通气量，防止因缺氧和低血压引起的继发性损害。当X线检查不能排除颈椎骨折时，紧急气管插管中推荐使用手法直线固定（MILS）的方法保护颈椎（请注意一项尸体研究显示MILS并不能限制完全性C4－5骨折脱位伴韧带损伤病人的颈椎活动）。如果头面部骨折和软组织水肿妨碍直接喉镜暴露，可尝试使用纤支镜或可照明管芯进行气管插管。伴有严重的头面部和/或咽喉部损伤的病人，可能需要实施环甲膜切开术。有可疑的颅底骨折、严重的头面部骨折及易出血体质的病人应避免鼻插管。 在颅脑损伤病人气道开放之后，注意力应集中到心血管系统的复苏上。液