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成人结核性脑膜炎诊断中的几个问题 杜斌,马晨阳,齐伟 摘要：结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis，以下简称结脑）在结核病中死亡率较高，是诊断治疗中的难点。而能否早期确诊是影响结脑预后的重要因素,也是困扰临床医师的主要问题。在基层综合性医院，现有的诊断手段单一以及相关理论的模糊使临床医师很难在早期对结脑作出正确的诊断，致使死亡率居高不下。我们总结了几点我院的诊治经验，在此作个小结。首先，就结脑的命名，现有的文献多将儿童结脑与成人结脑统一在一文中论述，造成概念的混淆。我们觉得应该将二者区别开，成人结脑应称之为结核性脑病或者中枢神经系统结核更为贴切。其次，对结脑的分类，简要追述了国内外在分类方面的发展和变化。最后，在结脑的诊断方面，叙述了诊断中一些注意的要点，包括临床表现、CT表现、眼底检查、接触史、脑电图、脑脊液检查等适用于基层医院诊疗手段。归纳了重症结脑的诊断标准，并总结了结脑诊断的流程图，希望能对基层临床医生有所裨益。 关键词：结核性脑膜炎 结脑 诊断 结脑是一种由结核杆菌感染引起的中枢神经系统疾病。是各类脑膜炎中最常见的一种，可见于任何年龄，以儿童患病多见。结脑至今仍是结核病中死亡率最高的，也是结核病治疗中的难点。其中最主要的还是未能及早作出诊断给予正确治疗，能否早期确诊一直是困扰临床医师的主要问题。究其原因很多，而命名不妥可能造成混乱的原因之一。 1 结脑的命名 狭义上讲，结核性脑膜炎的命名只能表示结核病变在脑膜。从译文上看，meningitis的译文是脑〔脊〕膜炎，所以Tubercolous meningitis不应单做结核性脑膜炎解。从命名史上看，1770年，怀特(Whytt,R.)首次以结脑描述了儿童结核性脑膜炎，在1830年Paparian首先是以结核性蛛网膜炎的名称记述了结脑，分歧是存在的。实际广义上讲，结脑是指包括了脑膜、室管膜、脊膜和脑实质结核病变的统称。因此，单用结脑称之似乎不太适合，更有文献将儿童结脑与成人结脑在一文中论述，造成概念的混淆，误把儿童结脑的诊治方法套用于成人，造成诊治的失败。我们的意见是成人结脑应称之为结核性脑病或者中枢神经系统结核更为贴切，在命名上把成人结核性脑病与儿童结脑区分开是必要的，这将对指导结脑诊断和治疗有意义。 结脑的分型 法国学者把结脑分为三大临床类型：脑膜炎型、单纯发热型和神经症状型。而神经症状型又分四种：假肿瘤型、脑血管病型、截瘫或四肢截瘫型、脑膜脑炎型。 Baenlehuz分型：浆液型、脑底脑膜炎型、脑膜脑炎型、脑脊髓软脑膜炎型。 1959年原苏联保健部结合病研究所提出：脑底脑膜炎型、脑膜脑炎型、脊髓型。 北京结核病医院分型：颅底脑膜炎型（分轻、重二种）、脑膜脑炎、脊髓型。 张世荣等的病理分型：脑膜炎型（分三类1，无明显梗阻类、2，有梗阻类、3重度梗阻类）、脑内结合型、混合型、脊髓型。（1） 李拯民等分型：单纯型结脑、脑膜脑炎型、结脑并发缺血性脑血管病、浆液性结脑、脊髓型、结核性慢性蛛网膜炎。（2） 韩仲岩等将神经系统结核病根据病变损害的主要部位、性质和临床表现可分为三大类： （1）脑部症状为主：结核瘤、结核性脑膜炎、局限性结核瘤或脓肿。 （2）脊髓症状为主：结核性脊髓膜炎、脊髓结核瘤。 （3）脑和脊髓症状同时受累：结脑伴脊髓软化、慢性结脑伴脊髓结核瘤。（3） 关于结脑的分型，目前各家意见不一，尚无统一的分型标准。以上分型根据结脑的发病过程、解剖部位和病理变化作了各种各样分型，有着各自的优点。可以看出越来越贴近临床。 3 结脑的诊断 早期诊断是早期、合理治疗的前提，是改善预后的关键。主要靠详细的询问病史，周密的临床观察和对本病的高度警惕。需要注意： （1）临床表现：结核炎性改变和颅内高压是结脑的重要特点，注意各期的典型症状和体征，特别是脑膜刺激征和颅内压增高征的出现。另外，肺及肺外结核亦应重视，从发病原理来看，结脑系继发性结核病，因此，应重视原发灶的查找，尤其是肺血行播散型肺结核和脊柱结核，对诊断本病有一定帮助。 （2）CT检查：结脑的CT表现不是特征性改变，但结合临床表现和其他检查对结脑的诊断及确定预后和指导治疗有重要意义。CT能准确显示脑内结核病（灶）病理解剖变化，并为结核病灶提供了特殊的影象模式，如盘状、环状、不规则团块状。强化扫描可发现２－３ｍｍ的病灶及水肿，对结脑的诊断有较大的帮助。 （3）眼底检查：12.7-80%的结脑患者可发现脉络膜结核结节，有助于本病的诊断。视乳头水肿，也提示有颅内高压。 （4）结核接触史，卡介苗接种史。 （5）脑电图： 结脑的脑电图是广泛性改变，持续时间长，以此可以与病毒性脑膜炎鉴别。 （6）脑脊液检查：结脑的确诊，依赖于脑脊液内结核菌的检出，但阳性率很低，单靠脑脊液结核菌检出来确诊是不明智的。综合判断是必须的，