卵巢过度刺激综合征！ - 2014专科医师规范化培训.ppt

卵巢过度刺激综合征的预防 高危人群的识别和重视 剂量使用和增减的掌控 适时放弃周期（全胚冷冻） 谨慎使用HCG（剂量）作为扳机 警惕治疗后妊娠患者所产生的内源性HCG导致或加重 OHSS 谢谢！ 妇产科专业 促排卵技术进展 授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院 促排卵的定义和适应症 卵泡的生长发育 促排卵治疗的药物 促排卵治疗的方案 促排卵治疗的并发症 诱发排卵（OVARIAN INDUCTION） 定义： 应用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单卵泡和少数卵泡发育为目的 适用于排卵障碍、无排卵性不孕 的治疗 诱发排卵（OVARIAN INDUCTION） 适用于排卵障碍、无排卵性不孕的治疗 WHO排卵障碍分型 I型：下丘脑－垂体功能减退、衰竭 hypothalamic－pituitary failure II型：下丘脑－垂体功能失调 hypothalamic－pituitary dysfunction III型：卵巢功能衰竭 （ovarian failure） 控制性超促排卵（CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION） 以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（ IVF、ICSI等）治疗周期，目的是增加获取成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并可将多余的胚胎予冷冻以提高累积妊娠率。 卵泡的发生和生长发育 正常月经周期中卵泡的生长发育、排卵和 相应的生殖激素变化是药物诱发排卵的生理基础 募集与选择（促性腺激素依赖阶段） 募集（recruitment）:指卵巢卵泡池内卵泡进入发育的第一次选择，此阶段约65天 选择（selection）：在被募集进入继续发育轨道的窦卵泡簇中，其中的一个卵泡获得定向发育成为优势卵泡（dominant follicle）继而排卵的能力的过程 募集、筛选至成熟的过程中不断有卵泡闭锁（follicular atresia) 阈值 募集与选择 FSH和LH的协同作用 LH作用于卵泡膜细胞合成雄激素，为颗粒细胞中芳香化酶合成雌激素提供底物 FSH诱导颗粒细胞增殖，刺激颗粒细胞出现LH受体，合成芳香化酶 卵泡募集在生理与超排卵情况下所需FSH水平 通过使用外源性的促性腺激素，增加同一周期的卵泡募集，使多个卵泡同时生长发育 促排卵药物 作用于下丘脑和垂体：克罗米芬（CC）、三苯氧胺 作用于垂体：促性腺激素释放激素（GnRH） 作用于卵巢：尿促性腺激素（HMG）、促卵泡激素（FSH）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、黄体生成素（LH） 芳香化酶抑制剂 克罗米芬 适用于WHO II型无排卵患者 与内源性雌激素竞争下丘脑部位的雌激素受体，阻断了雌激素对下丘脑的负反馈作用，使GnRH分泌增加，从而使垂体分泌FSH和LH 60－85％的排卵率，10－20％的周期妊娠率 克罗米芬抵抗 克罗米芬的抗雌激素作用 促性腺激素 促性腺激素制剂 商品名称 人绝经后促性腺激素 HMG 纯化尿FSH 丽申宝 高度纯化尿FSH 福特蒙 基因重组FSH 果纳芬、普丽康 人绒毛膜促性腺激素 HCG 基因重组HCG 艾泽 基因重组LH 乐芮 促性腺激素使用适应症 下丘脑、垂体功能低下性无排卵（WHO I 组）：每周期妊娠率30％，6周期累计妊娠率可达90％ 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调性无排卵（WHO II 组）：每周期妊娠率34－40％，6周期累计妊娠率82％ 克罗米芬诱发排卵失败者 辅助生殖技术的超促排卵治疗 促性腺激素药物 促性腺激素药物成份 （1）FSH促使卵泡生长发育和颗粒细胞合成、分泌雌激素 （2）LH促使卵泡膜细胞合成雌激素的前体－－雄烯二酮和睾酮 二者共同作用下卵泡不断生长、发育直至成熟 芳香化酶抑制剂 第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑（LETROZOLE） 适用于WHO II型无排卵患者，day2－day5起，2.5mg－5.0mg／天，＊5天 半衰期短，45小时，没有CC的抗雌激素作用，对于宫颈粘液和子宫内膜的影响小 近年来挑战了CC在促排卵领域的地位 第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑（LETROZOLE） 2014年，NEJM一项随机双盲多中心的研究发现对于PCOS女性，LE的累积活产率（27.5％）高于CC组，而两组间的多胎率无差异（3.2％ vs 7.4％），认为在PCOS，LE作为一线促排