境内个人参与境外上市公司股权激励计划外汇登记表 - 国家外汇管理局.doc

附表1： 境内个人参与境外上市公司股权激励计划外汇登记表 登记类别：□初始登记 □变更登记 编号（外汇局填写）： 境外上市公司基本情况 境外上市公司名称 注册资本 注册地 上市地及证券交易所 上市时间 股票名称 股票代码 境内代理机构基本情况 境内代理机构名称 组织机构代码 职责摘要 联系人 联系电话 境外受托机构基本情况 受托管理机构名称 注册地 机构类别 职责摘要 参与股权激励计划的境内公司情况 公司名称 组织机构代码 注册地 与境外上市公司股权 （或实际控制）关系 参与计划的个人数量 股权激励计划基本情况（按计划分别填写，可添加） 计划名称 计划类别 □ 员工持股计划 □ 股票期权 □ 股票增值权 □ 限制性股票（单位） □ 业绩股票（单位） □ 虚拟股票 □ 员工购股权计划 □ 其他 计划起止时间 锁定期 授予方式 □ 现金认购/行权 □ 非现金认购/行权 参与计划人员条件 参与计划人员 离职后所持权益的 处理方法 授予价格及 价格确定方式 出售/行权的条件及 时间安排 收益计算方法 最早出售/行权日 资金汇划路径概述 付汇额度 测算方法及金额 参与计划的资金来源 （单位：万美元） □ 购汇：金额 ，所占比例 □ 自有外汇：金额 ，所占比例 □ 其他 ：金额 ，所占比例 批准的付汇额度（外汇局填写） 年度 付汇额度（单位：万美元） 登记日期 备注 外汇局 盖章 （资本项目外汇业务专用章） 年 月 日 本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的股权激励计划办理相关业务，接受国家外汇管理部门相应的监督、管理和检查。 境内代理机构(名称及公章)： 年 月 日 填表说明： 1、境内代理机构填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后在表中填写对应信息，并将加盖业务印章的登记表一份作为股权激励计划外汇登记证明退还境内代理机构。 2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内代理机构申请办理变更登记时，应当按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。 3、境内代理机构向外汇局申请新一年度的付汇额度时，应当对本登记表中已经外汇局登记确认的内容（特别是“付汇额度测算方法及金额”、“参与计划的资金来源”等）进行核实更新，按照更新后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局。 3