民办普通高等学校的设立、分立、合并、变更和终止审批 - 民办教育信息网.doc

上海市民办高等学校决策机构成员信息表 学校名称 ××学校 近期正面免冠 二寸照片 办学许可证编号 ×× 决策机构类型 董事会/理事会 成员数量 5 姓 名 ×× 性 别 男 国 籍 中华人民共和国 民 族 汉 户籍所在地 ××省××市××路××号 住 址 ××省××市××路××号 有效身份证件类型 身份证 证件号码 ××× 出生年月 ××年××月 文化程度 技术职称 从事教育教学工作年限 政治面貌 联系方式 021-××× 人事关系所在单位 ××大学 代表何方权益 拟任职务 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 19××年×月-19××年×月 ××大学××学院 19××年×月-20××年×月 ××大学××学院 19××年×月-20××年×月 ××大学 有效身份证件复印件粘贴处 本人意见： 本人签字： 年 月 日 人事关系所在单位意见 兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，现拟担任学院董事会（理事会） 。 特此证明。 （盖 章） 年 月 日 民办高等学校意见 （盖 章） 年 月 日 “决策机构类型”一栏填写：“董事会”、“理事会”或其他形式决策机构的名称。 “成员数量”应按照学校章程的规定填写决策机构的成员数量。 “有效身份证件”指县级以上政府执法部门颁发的可以证明自然人身份的证件，主要包括居民身份证与临时身份证、护照、居民户口簿、居民居住证、驾驶证、海员证、军官证、武警警官证、士兵证、军队学员证、军队文职干部证、军队离退休干部证、军队职工证、外国人居留证、外国人出入境证等。 “联系方式”主要指联系电话，也可填写联系地址。 “代表何方权益”一栏请在如下项目中择一填写：“举办者或其代表”、“校长”、“党组织”、“教职工代表”、“社会贤达”等。 “拟任职务”指拟在学校决策机构中担任的职务，如“董事长”、“副董事长”、“董事”、“理事长”、“副理事长”、“理事”等。 “简历”应填写个人的主要工作经历，时间连续。工作因学业中断的，应相应填写学习经历。 2